Особенности лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях новой коронавирусной инфекции COVID-19
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляют особую группу риска среди больных COVID-19. Сочетание коронавирусной инфекции с сердечно-сосудистыми заболеваниями создает дополнительные сложности в диагностике, выборе оптимальной тактики лечения, порядке маршрутизации пациентов и подборе терапии.
Согласно опубликованным отчетам из Китая, США и Италии, у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и неблагоприятными исходами наблюдается более высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний. Поражение сердечно-сосудистой системы может диагностироваться у 40% пациентов, умерших от инфекции COVID-19 [1]. Возможные механизмы данного повреждения таковы:
- сигнальные пути АПФ-2, вовлеченные в каскад повреждения сердца;
- патологический системный воспалительный ответ, который проявляется цитокиновым штормом и приводит к полиорганной недостаточности, в том числе к поражению сердечно-сосудистой системы;
- дыхательная дисфункция и гипоксия, приводящие к повреждению кардиомиоцитов;
- дисбаланс между возросшими метаболическими потребностями и снижением сердечного резерва;
- риск разрыва атеросклеротической бляшки вследствие вирус-индуцированного воспаления;
- риск тромботических осложнений (например, тромбоз стента) ввиду прокоагулянтного и протромбогенного эффекта системного воспаления;
- микроваскулярное повреждение вследствие гипоперфузии, повышенной сосудистой проницаемости, ангиоспазма, прямого повреждающего действия вируса на эндотелий коронарных артерий.
Острый коронарный синдром (ОКС), в определение которого на сегодня включают острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, — это неотложное состояние, характеризующееся сохраняющейся высокой частотой неблагоприятных исходов в период лечения в стационаре и ассоциированное со значимым увеличением риска неблагоприятных событий в отдаленном периоде.
Развитие ОКС у больных COVID-19 может быть патогенетически связано с инфекционным процессом и/или провоцироваться им. По данным российских и зарубежных исследований, высокий риск развития ОКС характерен для тех же категорий пациентов, для которых характерно и тяжелое течение COVID-19 с высоким риском летального исхода, — это старшие возрастные группы, сопутствующие артериальная гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца.
J. Zeng et al. уже в марте 2020 г. представили алгоритм диагностики и лечения больных ОКС в условиях COVID-19 [2] (рис. 9.1). Согласно данному протоколу, если стабильный пациент с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ находится в пределах временнóго окна реперфузии (12 ч) и нет противопоказаний к тромболизису, тромболитическая терапия проводится в изоляторе. После того как пациент выздоровеет от вирусной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, и получит дважды отрицательный ПЦР-тест, следует рассматривать возможность планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
У пациентов в пределах временнóго окна реперфузии (12 ч) с противопоказаниями к тромболизису или отсутствием возможности тромболизиса необходимо всесторонне оценить риски ЧКВ и инфекционного контроля.
Для стабильных пациентов, когда время от начала симптомов превышает 12 ч, необходимо также всесторонне оценить риски ЧКВ и организовать инфекционный контроль.
Нестабильные пациенты с тяжелой вирусной пневмонией должны быть переведены в изолятор на консервативное лечение. У нестабильных пациентов с вирусной пневмонией легкой и средней степени тяжести необходимо оценить, превышает ли время от начала симптомов 12 ч. Последующие шаги аналогичны шагам у пациентов со стабильными показателями гемодинамики — через 24–48 ч. После реперфузионной терапии проводят эхокардиографическое исследование и ЭКГ. Если состояние пациента стабильное, следует провести быструю реабилитацию, чтобы максимально сократить время госпитализации. Последующее наблюдение следует проводить амбулаторно.
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ время от двери до баллона оценивают менее строго, чем у пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST на ЭКГ. Именно поэтому в первую очередь необходимо исключить заражение SARS-CoV-2. При подтвержденном COVID-19 пациент должен быть переведен в изолятор до выздоровления. Затем оценивают необходимость дальнейших инвазивных вмешательств. Изолированное чрескожное вмешательство должно быть первым выбором для небольшого числа пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, имеющих нестабильную гемодинамику и фатальную аритмию, при невозможности дождаться результатов ПЦР-теста.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 9.1. Алгоритм диагностики и лечения больных острым коронарным синдромом в условиях COVID-19, опыт Sichuan Provincial People’s Hospital (Zeng J. et al., 2020)
&hide_Cookie=yes)
Рис. 9.2. Алгоритм диагностики и лечения больных острым коронарным синдромом в условиях COVID-19 в России
При оказании помощи пациентам с ОКС в сочетании с COVID-19 или при подозрении на коронавирусную инфекцию НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в своей клинической практике придерживается принципов действующих Национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОКС как в части определения тактики лечения, так и в отношении медикаментозной терапии (рис. 9.2) [3, 4]. Однако в связи со значительным объемом зачастую противоречивых клинических исследований и публикаций, а также ввиду крайне тяжелого агрессивного течения коронавирусной инфекции у госпитализируемых пациентов в ряде случаев приходится отходить от общепринятых протоколов.
В случае поступления значительного числа пациентов с COVID-19 в условиях относительного дефицита ресурсов системы здравоохранения и необходимости проведения медицинской сортировки поступающих пациентов с ОКС следует ориентироваться на возможность отложить проведение ЧКВ пациентам невысокого риска при условии проведения в полном объеме консервативной терапии, сохранении доступа к экстренным ЧКВ пациентам высокого риска и с жизнеугрожающими осложнениями.