Актуальность
Более полутора лет пандемия тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом SARS-CoV-2, бросает вызов медицинским работникам во всем мире. Во многих странах были введены строгие ограничительные меры, в том числе социальное дистанцирование, изоляция и обязательный масочный режим. В то же время больницы сталкиваются с беспрецедентными проблемами, касающимися адекватного распределения ресурсов между неотложной помощью для пациентов с COVID-19 и лечением пациентов, не страдающих COVID-19. Нехватка персонала, средств диагностики и больниц привела к резкому сокращению или даже прекращению плановых хирургических операций в определенные периоды пандемии. В случае торакальной хирургии влияние нового SARS-CoV-2 еще более заметно: во-первых, пациенты, перенесшие торакальную операцию, имеют высокий риск неблагоприятного течения при заражении COVID-19. Во-вторых, из-за особенностей пациентов торакального профиля (кашель, необходимость в ингаляционной терапии) риск заражения персонала больницы может увеличиться. В то же время у пациентов с коронавирусной инфекцией нередко выявлялись осложнения, лечение которых требовало участия торакального хирурга. Еще одной точкой приложения навыков операций на дыхательном пути послужили вмешательства, связанные с наложением трахеостом, которые имеют некоторые особенности у пациентов с коронавирусной инфекцией.
Прогноз продолжительности пандемии в первой половине 2020 г. был неопределенным, и, в соответствии с действующими рекомендациями местных органов управления здравоохранением, нами была принята концепция ограничения, вплоть до прекращения плановой госпитализации пациентов при отсутствии у них риска прогрессирования и/или осложнений заболевания в ближайшие месяцы от обращения. Нами осуществлен перенос основной части консультаций в web-формат через прямую телефонную или аудиовизуальную связь в реальном времени с помощью повседневных коммуникационных технологий.
Экстренная хирургическая помощь при этом оказывалась в необходимом объеме и с соблюдением действующих рекомендаций Министерства здравоохранения и профессиональных обществ. Отдавали предпочтение малоинвазивным вмешательствам для уменьшения срока госпитализации и, соответственно, снижения риска внутрибольничного заражения COVID-19.
Наряду с ограничением плановой помощи мы отмечали снижение экстренных госпитализаций в отделение торакальной хирургии в апреле-мае 2020 г. более чем в 2 раза от обычного количества (рис. 8.1).
Снижение количества экстренных пациентов связываем со строгими ограничительными мерами, введенными в тот период в Москве, с переводом работающего населения на удаленный режим, ограничением перемещения по улицам. В результате отмечено снижение травматизма и гнойных плевролегочных заболеваний, составляющих основное число ургентных больных торакального профиля.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 8.1. Динамика количества пролеченных пациентов в отделении торакальной хирургии с февраля 2020 г. по октябрь 2021 г.
Одновременно с уменьшением количества пациентов отмечали острую нехватку медицинского персонала. Часть сотрудников была задействована в работе инфекционного подразделения. В этот же период наблюдали высокую заболеваемость COVID-19 среди личного состава.
Параллельно со снижением напряженности в эпидемиологической обстановке и ослаблением ограничительных мер возникла необходимость в восстановлении плановой и экстренной хирургической работы с поправками на существующие реалии.
С появлением возможности вакцинопрофилактики коронавирусной инфекции ожидаемо снизилась заболеваемость среди медицинского персонала, а повышение доли переболевших и вакцинированных пациентов создало тенденцию уменьшения количества выявляемых случаев инфекции COVID-19 внутри торакального отделения. Тем не менее используемые методы профилактики и СИЗ играют основную роль в профилактике распространения заболевания среди персонала и пациентов.
Особенности трахеостомии у пациентов с коронавирусной инфекцией
Поражение дыхательной системы вирусом SARS-CoV-2 вызывает развитие прогрессирующей дыхательной недостаточности, что в тяжелых случаях приводит к необходимости проведения пациенту ИВЛ. Длительная ИВЛ через оротрахеальную трубку повышает риски развития легочных осложнений, не позволяет полностью прекратить медикаментозную седацию, активизировать пациента и ускорить отлучение его от ИВЛ. Трахеостомия является простым хирургическим вмешательством, позволяющим снизить риск описанных проблем [1–3]. Трахеостома облегчает санацию дыхательных путей и ротовой полости, что упрощает работу медперсонала. В период пандемии и повышенной нагрузки этот фактор немаловажен.
Однако проведение хирургических вмешательств на открытых дыхательных путях сопровождается аэрозолизацией вирусных частиц и повышением риска заражения участников операции [4]. Именно поэтому решение вопроса о выполнении трахеостомии должно быть взвешенным, а само хирургическое вмешательство осуществлено с соблюдением мер предосторожности, направленных на предотвращение инфицирования сотрудников [5].
Трахеостомия может выполняться как в операционной, так и в палате интенсивной терапии. Транспортировка пациента в операционную сопровождается дополнительными рисками распространения инфекции на пути следования. Однако отсутствие операционного освещения и широкие реанимационные кровати создают неудобства для оперирующей бригады при выполнении операции в реанимации [6]. Именно поэтому при ожидании технических трудностей (анатомические особенности, наличие гематом, образований шеи) трахеостомию предпочтительно выполнять в условиях операционного блока, если состояние пациента позволяет транспортировать его. Помещение должно быть оснащено хорошей вентиляционной системой для предотвращения повышенной концентрации частиц вируса в воздухе [6].