Глава 7. Урологическая патология у пациентов с COVID-19 Т.Г. Михайликов, П.А. Ярцев

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с первых дней пандемии участвует в лечении больных инфекцией SARS-CoV-2, требующей госпитальной помощи. Более того, с середины февраля 2021 г. по распоряжению Департамента здравоохранения г. Москвы наш Институт стал специализированным урологическим центром помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией.

Все пациенты с болями в пояснице, макрогематурией, расстройствами мочеиспускания и трудно объяснимой лихорадкой на фоне болей в пояснице и уродренажей (цистостома, нефростома) должны пройти урологическое обследование: общий анализ мочи, посев мочи (крайне желательно до начала антибактериальной терапии), коагулограмма в объеме АЧТВ и международного нормализованного отношения, УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания, если больной мочится, УЗИ мочевого пузыря при наполнении его на 200 мл стерильным физраствором, УЗИ почек, выполненное непосредственно урологом или в присутствии уролога, или спиральная, при нормальном уровне креатинина контрастная, КТ почек и мочевой системы с захватом в объем сканирования предстательной ж­елезы.

К 1 ноября 2021 г. урологической службой Института было пролечено 235 пациентов с сопутствующей инфекцией SARS-CoV-2. Из них почти трети больным потребовалась неотложная или экстренная хирургическая помощь (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Распределение нозологий урологических больных SARS-CoV-2, пролеченных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1 марта по 1 ноября 2021 г.

Всех пациентов можно условно разделить на четыре большие группы.

1. SARS-CoV-2-ассоциированные заболевания, обусловленные специфическим действием вирусных частиц и запускаемым ими каскадом патологических механизмов в сосудистом русле почек.
2. Ятрогенные поражения, вызываемые приемом антикоагулянтов, подавлением иммунной системы глюкокортикоидами и/или блокаторами интерлейкина-6 (интерлейкин —ИЛ), назначением массивной антибактериальной терапии, дренированием нижних мочевых путей уретральным катетером.
3. Астенические состояния, при которых основным патогенетическим механизмом является истощение больных с развитием мышечной слабости мочевого пузыря.
4. SARS-CoV-2-независимые заболевания, при которых либо коронавирусная инфекция наслаивается на существующую урологическую патологию, либо, наоборот, во время лечения по поводу SARS-CoV-2 проявляется урологическое заболевание.

Такое деление представляется удобным для стандартизации лечебной тактики в зависимости от механизмов развития различных урологических заболеваний в условиях SARS-CoV-2.

SARS-CoV-2-ассоциированные заболевания

Несмотря на название, в наших наблюдениях это самая малочисленная группа больных (всего 3%), потребовавших вмешательства врача-уролога. Однако мы поставили эту группу на первое место, поскольку патогенетические механизмы инфарктов и абсцессов почек имеют ярко выраженные особенности, почти несомненно связывающие их с процессом распространения вирусных частиц SARS-CoV-2.

Механизм развития острых гематогенных пиелонефритов с формированием двух абсцессов почки и более у соматически не отягощенных больных без признаков мочевой инфекции связан с тромботической микроангиопатией, приводящей к нарушению кровоснабжения органов-мишеней как на уровне микрососудистого русла с развитием микроинфарктов, так и на уровне довольно крупных сосудов с развитием инфарктов. За 8 мес нам пришлось столкнуться с четырьмя абсцессами почек и тремя инфарктами почек. Особенностью этих больных был их сравнительно молодой возраст (от 31 до 57 лет) и отсутствие каких-либо предрасполагающих факторов к развитию таких состояний. У всех больных не было анамнеза урологических заболеваний (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) и иммунодефицитных состояний (сахарный диабет, сепсис, инфекция вируса иммунодефицита человека). Не выявлялись у них и изменения в общем анализе мочи, а посевы мочи определялись как стерильные. При этом по данным УЗИ и спиральной контрастной КТ определялись от двух до пяти очагов разряжения паренхимы одной из почек (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Спиральная компьютерная томография почек в артериальную фазу. Определяется абсцесс верхнего (А) и нижнего сегментов почки (Б) у больной SARS-CoV-2

Консервативное лечение: назначение антибактериальной терапии защищенными пенициллинами (амоксициллина клавуланат^℘, имипенем + циластатин) и тетрациоксазолидино­нами (линезолид), антикоагулянтами прямого действия [гепарин, надропарин кальция (Фраксипарин^♠)] у этой группы пациентов было неэффективно — обратного развития определяемых очагов не отмечалось. Потребовались чрескожная пункция и дренирование наиболее крупных очагов нагноения (максимально трех) с последующим продолжением курса антибактериальной терапии до нормализации температуры тела и общего самочувствия. Можно предполагать, что в силу нарушений микроциркуляции антибактериальные препараты не достигали очагов в почках, что и объясняло неэффективность консервативной терапии до дренирования гнойных очагов. Требовалось ли проведение антибактериальной терапии после опорожнения гнойных очагов, нам пока неясно в связи с отсутствием группы сравнения.