Глава 2. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств у больных COVID-19 С.В. Журавель, Е.А. Короткова, Н.К. Кузнецова

Пандемия COVID-19 поставила перед системой здравоохранения много вопросов, некоторые из них остаются неразрешенными до настоящего времени. Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, с одной стороны, не требует разработки новых подходов или перехода на только один «специальный» вид анестезиологического пособия, но, с другой стороны, имеет свои особенности на всех этапах периоперационного периода. Как правило, экстренные оперативные вмешательства при различной хирургической патологии у пациентов с COVID-19 проводятся на базе многопрофильных стационаров с отделением для лечения новой коронавирусной инфекции или в медицинских учреждениях, полностью для этого перепрофилированных. Пациенты с тяжелым и критическим течением COVID-19 характеризуются наличием тяжелого воспаления легких и гипоксемией, что часто приводит к использованию высокопоточного кислорода, неинвазивной вентиляции легких, в случае дальнейшего прогрессирования заболевания — ИВЛ, экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и заместительной почечной терапии [1].

Проведение анестезиологического пособия приобретает определенные особенности с учетом необходимости устранения риска заражения анестезиологической бригады, а также профилактики и превентивной терапии развития жизнеугрожающих состояний в течение оперативного вмешательства.

Следует обратить внимание и на плановые оперативные вмешательства у пациентов, переболевших COVID-19, которые осуществляются в стандартных условиях. В настоящее время по этому вопросу имеется достаточная нормативная база.

1. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13.03.2020 № 201 «О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19».
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (с изменениями от 27.03.2020 № 246н).
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.12.2020 № 1288н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н “О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19”».

Вопрос о плановой хирургической помощи решается при наличии отрицательного результата ПЦР на коронавирусную инфекцию, полученного не более чем за 3 дня до госпитализации, анализа на антитела IgM и IgG к COVID-19 и сертификата о вакцинации.

Анестезиологическая бригада в инфекционном отделении работает по сценарию высокого риска — это те рабочие ситуации, в которых происходит тесный контакт с пациентом с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным COVID-19. Все сотрудники должны быть максимально защищены от заражения (табл. 2.1). Число персонала, задействованного в операции, рекомендуется свести к минимуму. Смена персонала во время анестезии не рекомендуется [2].

Таблица 2.1. Риск инфекционного заражения в зависимости от вида выполняемых процедур

Особенности защиты анестезиологического персонала

При проведении аэрозоль-генерирующих процедур персоналу отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется использовать СИЗ третьего уровня.

• Респираторы типа NIOSH-certified N95 или классов защиты FFP3 (в Европе стандарту N95 соответствует стандарт EN 149:2001+А1:2009 Respiratory protective devices — Filtering half masks to protect against particles) или электроприводной воздухоочистительный респиратор с капюшоном (powered air-purifying respirator, PAPR).
• Двойные перчатки — один комплект нитриловых перчаток (внутренняя перчатка) соответствующего размера и один комплект хирургических перчаток с длинными манжетами (внешняя перчатка) соответствующего размера.
• Медицинскую шапочку одноразовую.
• Водонепроницаемый халат с длинным рукавом + фартук, или защитный комбинезон с капюшоном, или противочумный костюм (рис. 2.1).
• Средства защиты глаз и кожи лица (полнолицевая защитная маска, защитный экран + защитные очки закрытого типа) (рис. 2.2).

Рис. 2.1. Средства индивидуальной защиты анестезиологической бригады

Рис. 2.2. Средства защиты глаз и кожи лица

При выполнении процедур по проведению эндотрахеальной анестезии используются специальные фильтры. Тепловлагосберегающий вирусно-бактериальный фильтр рекомендуется располагать между вентиляционным каналом и лицевой маской со стороны пациента (рис. 2.3, Г, Д) и/или между трахеальной трубкой и Y-коннектором (рис. 2.3, А–В). Дополнительные фильтры на уровне клапанов вдоха и выдоха рекомендованы в связи с риском заражения блока пациента при необходимости ежедневного отсоединения и замены основного фильтра, соединенного с Y-коннектором (рис. 2.3, Д, рис. 2.4).

Вирусно-бактериальные фильтры в контуре наркозно-дыхательных аппаратов следует применять и в целях снижения риска контаминации окружающей среды за счет фильтрации выдыхаемого воздуха, удаляемого из контура наркозно-дыхательного аппарата различными способами, включая систему для активной эвакуации газов [3].

Кроме того, рекомендуется использовать закрытые аспирационные системы для санации трахеобронхиального дерева. Наркозно-дыхательный аппарат применяют только для больных COVID-19 и не перемещают его в зеленую зону.

После анестезии весь материал, не защищенный гидрофобным фильтром, использованный для вентиляции, и материал для интубации рекомендуется продезинфицировать стандартным дезинфицирующим средством перед утилизацией.