Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

9. Приложения

В приложениях представлены:

  • Структурированная анкета-интервью для бесплодной пары, в которую входят:
    • общий опрос пары;
    • медицинский анамнез женщины;
    • гинекологический анамнез женщины;
    • репродуктивный анамнез женщины;
    • медицинский анамнез мужчины;
    • половой анамнез мужчины;
    • общий осмотр женщины;
    • гинекологический осмотр женщины;
    • общий осмотр мужчины;
    • урогенитальный осмотр мужчины.
  • Анкета «Индекс шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин».

заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ
Ф.И.О. врача Дата
ОБЩИЙ ОПРОС ПАРЫ 1. Ф.И.О. семейной пары Мужчина___________________________ Женщина___________________________ 2. Дата рождения Мужчина___________(возраст)_________ Женщина___________(возраст)________ 3. Длительность бесплодия в месяцах _________________________________ 4. Брак единокровный* Да____ Нет____ 5. Национальность Мужчина___________________________ Женщина___________________________ 6. Влияет ли ваше вероисповедание на сексуальную жизнь? Мужчина___________________________ Женщина___________________________ 7. Род деятельности и длительность** Мужчина___________________________ Женщина___________________________ Примечания: * Брак считается единокровным, если партнеры двоюродные родственники или ближе **Наличие профессиональных вредностей , влияющих на фертильность
Местное перегревание (положение сидя) — водители, спортсмены (велосипедисты). Рентгеновское излучение — радиологи. Вибрация — водители землерой ных машин. Пестициды — сельскохозяй ственные работники. Химические вещества — рабочие заводов (металл), фабрик, лабораторий ,
художники.
заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ
Ф.И.О. врача Дата
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ ЖЕНЩИНЫ ♀
1. Наличие следующих заболеваний в семье и у себя:

ДА □ Сахарный диабет
□ Болезни щитовидной железы
□ Туберкулез
□ Другие хронические заболевания 2. Наличие воспаления органов малого таза:
ДА □ Последний эпизод пролечен
ДА □ НЕТ □
□ Время после последнего эпизода _____________________ (мес)
□ Общее количество эпизодов ____ 2.1. Аппендэктомия
ДА □ Неосложненная _____________
□ Осложненная ______________ 2.2. Другие абдоминальные операции:
ДА □ По поводу болезни Крона
□ По поводу язвенного колита
□ Операции на мочеполовом тракте
□ Повторные кюретажи матки
□ Другое_____________________ 3. Наличие болезней , передаваемых половым путем:
ДА □ Сифилис
□ Гонорея
□ Лимфогранулома (венерическая)*
□ Хламидиоз
□ Другое ____________________ Последний эпизод пролечен
ДА □ НЕТ □
Особенность лечения ___________
Сколько времени прошло от последнего эпизода _____ (мес)
Общее количество эпизодов ______
Примечания: Причина спаек, обструкции труб. * Специфическое поражение паховых, бедренных, подвздошных и тазовых л/у, вызванное Chlamydia trachomatis.
4. Длительный прием лекарственных средств, влияющих на фертильность
ДА Нестероидные противовоспалительные средства, иммуносупрессоры, антидепрессанты, транквилизаторы, резерпин, цитостатики, амитриптилин, амфетамины, метадон, метилдопа, метоклопрамид, морфин, фенотиазины, сульпирид, тиоксантины и другие лекарственные средства, длительно принимаемые___________
заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ Ф.И.О. врача Дата ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ЖЕНЩИНЫ
Ф.И.О. врача Дата
1. Возраст менархе __________________
Первичная аменорея ________________
Вторичная аменорея ________________
(длительность) 2. Дата первого дня последней менструации ______________________ 3. Длительность менструального цикла _________________________________
Самый короткий цикл за последние 2 года ________________________________
Самый длительный цикл за последние 2 года ____________________________
4. Длительность менструаций (среднее значение 6 последних менструаций ) ________________________________ 5. Дисменорея
НЕТ □ Первичная ______ Вторичная ______ 6. Вагинальные выделения
НЕТ □ Кровяные ______________________ Вызывающие зуд _____________________
С неприятным запахом ________________ Посткоитальное кровотечение___________ 7. Выделения из сосков
НЕТ □ Сейчас нет______ Сейчас присутствуют______ Всегда присутствуют______
Примечания: Регулярный менструальный цикл — 28±7дней. Олигоменорея — от 36 дней до 6 мес. Появление выраженных болей внизу живота в дни менструации, обусловленных функциональными (первичная) или органическими (вторичная) изменениями органов малого таза. При наличии выделений из сосков необходима микроскопия выделений.
7.1. Длительность выделений (мес) ______ 8. Количество предыдущих браков/ партнеров ____________________________ 9. Частота вагинальных половых актов в течение месяца ______ 10. Частота других видов половой активности в течение месяца____________ 11. Использование вагинальных лубрикантов 12. Частота оргазмов
Всегда ______ Часто _______
Редко _______ Никогда _______ 13. Диспареуния
НЕТ □ Поверхностная ____ Глубокая ______ 14. Подмывание
НЕТ □ До полового акта _________________ После полового акта____________________ 15. Достаточно ли знаний о процессе зачатия:
1) Когда больше вероятность забеременеть?

Во время месячных_______ В период овуляции _______ В начале цикла __________
2) Как, на ваш взгляд, связана вероятность беременности с количеством половых актов?
Среднее значение за последние 6 мес (рекомендуемая частота —
2–3 раза в неделю) Ухудшение условий для прохождения сперматозоидов. Появление неприятных или болевых ощущений перед, во время или после полового акта.
заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ
Ф.И.О. врача Дата
РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ ЖЕНЩИНЫ 1. Обследование по поводу бесплодия в прошлом
ДА □
НЕТ □ 1.1. Лечение по поводу бесплодия в прошлом
ДА □ 2. Нарушение репродукции в семье
НЕТ □ 3. Беременности от этого брака(количество) ___________________
НЕТ □ Сколько времени прошло от последней беременности (от завершения)
Длительность аменореи после последней беременности в месяцах ________________
Исходы последней беременности
□ Живорождение (младенец с признаками жизни и массой 500 г)
□ Самопроизвольный выкидыш (прекращение беременности до 20 нед или плод массой 500 г)
□ Индуцированный выкидыш
□ Мертворождение (после 20 нед беременности с массой 500 г)
□ Пузырный занос (хориоаденома, хориокарцинома)
□ Эктопическая беременность
НЕТ □ Число детей , рожденных в настоящем браке________________________________
Осложнения после родов или аборта________
Примечания: отец, мать, родные братья, сестры
4. Беременности до настоящего брака после количества (количество)
Исходы предыдущих беременностей до настоящего брака
□ Живорождение (младенец с признаками жизни и массой ≥ 500 г)
□ Самопроизвольный выкидыш (прекращение беременности до 20 нед или плод массой ≤ 500 г)
□ Индуцированный выкидыш
НЕТ □ □ Мертворождение (после 20 нед беременности с массой ≤ 500 г)
□ Пузырный занос (хориоаденома, хорио-карцинома)
□ Эктопическая беременность
□ Число детей , рожденных в настоящем
браке
□ Осложнения после родов или аборта_________________________________________
НЕТ □ 5. Использование контрацепции
□ Никогда __________________________
□ Только в предыдущем браке
□ Только в настоящем браке
□ В предыдущем и настоящем браках
□ До брака 6. Используемые методы контрацепции
□ Комбинированные оральные контрацептивы (длительность ____ побочные эффекты ________________________)
□ Инъекционные контрацептивы (длительность ____ побочные эффекты __________________________________________)
□ Внутриматочная спираль (риск развития воспаления) (длительность ____ побочные эффекты _____________________)
□ Презервативы (длительность ________)
□ Прерванный половой акт (длительность _______________________________)
□ Естественные (длительность _________)
□ Другое (длительность ______________)
заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ
Ф.И.О. врача Дата
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ МУЖЧИНЫ ♂ НЕТ □ 1. Обследование по поводу бесплодия в прошлом ДА □ 1.1. Лечение по поводу бесплодия в прошлом ДА □ НЕТ □ 2. Семей ный анамнез одного из следующих заболеваний:
□ Сахарный диабет
□ Болезни щитовидной железы
□ Туберкулез
НЕТ □ □ Другие хронические заболевания 3. Перенесенный эпидемический паротит
ДА □
НЕТ □ □ До пубертата □ Во время пубертата 3.1. Сопровождался орхитом:
НЕТ □ □ Унилатерально □ Билатерально 4. Наличие следующих заболеваний :
□ Сахарный диабет (ретроградная эякуляция из-за автономной ней ропатии)
□ Фиброкистозная болезнь поджелудочной железы (врожденное отсутствие vas deferens)
□ Туберкулез
□ Бронхоэктатическая болезнь (обструктивная азооспермия, неподвижные сперматозоиды)
□ Высокая температура 39 °С в течение 2 дней за последние 6 мес (анализ спермограммы через 3 мес, первый анализ не должен быть рассмотрен)
□ Неврологические заболевания
□ Болезни печени (цирроз)
□ Болезни почек
□ Другое
Примечания: □ отец, мать, родные братья, сестры
5. Симптомы со стороны мочеполовой системы:
НЕТ □ □ Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
□ Учащенное мочеиспускание
□ Прерывистое мочеиспускание
□ Трудно воздержаться от мочеиспускания при позыве к нему
□ Затруднение мочеиспускания, слабая струя мочи
□ Натуживание при мочеиспускании
□ Никтурия 6. Выделения из уретры
□ Слизистые
□ Гнойные
Гематурия
□ Инициальная
□ Терминальная
□ Тотальная 7. Патология яичек 7.1. Крипторхизм (метод лечения)
НЕТ □ □ Лекарственный
□ Хирургический
□ Оба
Возраст, в котором проводилось лечение________________________ 7.2. Травма яичек
Правое______ Левое_____ Оба_____
НЕТ □ Сопровождалось:
□ Гематурией
□ Уменьшением размера яичек 7.3 Перекрут яичек
Унилатеральное ____ Билатеральное ____
НЕТ □ □ Лечение хирургическое
7.4. Эпидимоорхит
НЕТ □ Справа __ Слева_________________ С обеих сторон_______________________ 8. Хирургические операции на органах малого таза, влияющие на фертильность
(Операции на мошонке, яичках, эпидидимисе, простате, мочевом пузыре, уретре):
НЕТ □ 9. Длительный прием следующих лекарственных средств
НЕТ □ Иммуносупрессоры, антидепрессанты, транквилизаторы, резерпин, цитостатики,
амитриптилин, амфетамины, метадон, метилдопа, метоклопрамид, морфин, фенотиазины, сульпирид, тиоксантины, антигипертензивные, антибиотики, андрогены и другие лекарственные средства, длительно принимаемые
НЕТ □ 10. Прием алкоголя (более 3–4 единиц алкоголя в день)
НЕТ □ Количество единиц алкоголя= [объем напитка (мл)  % содержание алкоголя в напитке]/1000
НЕТ □
11. Другие привычки (сауна, баня, курение, наркотики) 12. Деятельность, связанная с ионизирующим излучением, углеводородными соединениями, пестицидами, с тяжелыми металлами и др.
заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ
Ф.И.О. врача Дата
Половой анамнез мужчины 1. Эрекция
Во время полового акта □ Адекватная □ Неадекватная □
Утренняя эрекция □ Никогда □ Иногда □ Часто
Во время мастурбации □ Никогда □ Иногда □ Часто □ 2. Диспареуния
НЕТ □ ДА □ (при каких обстоятельствах) 3. Эякуляция (регулярность)
□ Во время полового акта
□ Ночная
□ Во время мастурбации 4. Характеристика эякуляции
□ Болезненная
□ Преждевременная
□ Другое 5. Число беременностей у предыдущих партнерш ___________________________ 5.1. Период времени от последней беременности _________________________________ 6. Болезни, передаваемые половым путем
НЕТ □
□ Сифилис
□ Гонорея
□ Лимфогранулома (специфическое поражение паховых, бедренных, подвздошных и тазовых л/у, вызванное Chlamydia trachomatis)
□ Микоплазма
□ Неспецифическое заболевание
Сколько времени прошло от последнего заболевания (мес) __________________
Общее количество эпизодов заболевания ________________________________
Последний эпизод был пролечен?_______
Особенность лечения
Примечания: Наличие детей
у мужчины однозначно не может служить подтверждающим фактом его фертильности.

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
9. Приложения
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу