| заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ |
| Ф.И.О. врача Дата | |
| ОБЩИЙ ОПРОС ПАРЫ 1. Ф.И.О. семейной пары Мужчина___________________________ Женщина___________________________ 2. Дата рождения Мужчина___________(возраст)_________ Женщина___________(возраст)________ 3. Длительность бесплодия в месяцах _________________________________ 4. Брак единокровный* Да____ Нет____ 5. Национальность Мужчина___________________________ Женщина___________________________ 6. Влияет ли ваше вероисповедание на сексуальную жизнь? Мужчина___________________________ Женщина___________________________ 7. Род деятельности и длительность** Мужчина___________________________ Женщина___________________________ | Примечания: * Брак считается единокровным, если партнеры двоюродные родственники или ближе **Наличие профессиональных вредностей , влияющих на фертильность
Местное перегревание (положение сидя) — водители, спортсмены (велосипедисты). Рентгеновское излучение — радиологи. Вибрация — водители землерой ных машин. Пестициды — сельскохозяй ственные работники. Химические вещества — рабочие заводов (металл), фабрик, лабораторий ,
художники. |
| заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ |
| Ф.И.О. врача Дата | |
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ ЖЕНЩИНЫ ♀
1. Наличие следующих заболеваний в семье и у себя:
ДА □ Сахарный диабет
□ Болезни щитовидной железы
□ Туберкулез
□ Другие хронические заболевания 2. Наличие воспаления органов малого таза:
ДА □ Последний эпизод пролечен
ДА □ НЕТ □
□ Время после последнего эпизода _____________________ (мес)
□ Общее количество эпизодов ____ 2.1. Аппендэктомия
ДА □ Неосложненная _____________
□ Осложненная ______________ 2.2. Другие абдоминальные операции:
ДА □ По поводу болезни Крона
□ По поводу язвенного колита
□ Операции на мочеполовом тракте
□ Повторные кюретажи матки
□ Другое_____________________ 3. Наличие болезней , передаваемых половым путем:
ДА □ Сифилис
□ Гонорея
□ Лимфогранулома (венерическая)*
□ Хламидиоз
□ Другое ____________________ Последний эпизод пролечен
ДА □ НЕТ □
Особенность лечения ___________
Сколько времени прошло от последнего эпизода _____ (мес)
Общее количество эпизодов ______ | Примечания: Причина спаек, обструкции труб. * Специфическое поражение паховых, бедренных, подвздошных и тазовых л/у, вызванное Chlamydia trachomatis. |
4. Длительный прием лекарственных средств, влияющих на фертильность
ДА Нестероидные противовоспалительные средства, иммуносупрессоры, антидепрессанты, транквилизаторы, резерпин, цитостатики, амитриптилин, амфетамины, метадон, метилдопа, метоклопрамид, морфин, фенотиазины, сульпирид, тиоксантины и другие лекарственные средства, длительно принимаемые___________ | |
| заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ Ф.И.О. врача Дата ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ЖЕНЩИНЫ ♀ |
| Ф.И.О. врача Дата | |
1. Возраст менархе __________________
Первичная аменорея ________________
Вторичная аменорея ________________
(длительность) 2. Дата первого дня последней менструации ______________________ 3. Длительность менструального цикла _________________________________
Самый короткий цикл за последние 2 года ________________________________
Самый длительный цикл за последние 2 года ____________________________
4. Длительность менструаций (среднее значение 6 последних менструаций ) ________________________________ 5. Дисменорея
НЕТ □ Первичная ______ Вторичная ______ 6. Вагинальные выделения
НЕТ □ Кровяные ______________________ Вызывающие зуд _____________________
С неприятным запахом ________________ Посткоитальное кровотечение___________ 7. Выделения из сосков
НЕТ □ Сейчас нет______ Сейчас присутствуют______ Всегда присутствуют______ | Примечания: Регулярный менструальный цикл — 28±7дней. Олигоменорея — от 36 дней до 6 мес. Появление выраженных болей внизу живота в дни менструации, обусловленных функциональными (первичная) или органическими (вторичная) изменениями органов малого таза. При наличии выделений из сосков необходима микроскопия выделений. |
7.1. Длительность выделений (мес) ______ 8. Количество предыдущих браков/ партнеров ____________________________ 9. Частота вагинальных половых актов в течение месяца ______ 10. Частота других видов половой активности в течение месяца____________ 11. Использование вагинальных лубрикантов 12. Частота оргазмов
Всегда ______ Часто _______
Редко _______ Никогда _______ 13. Диспареуния
НЕТ □ Поверхностная ____ Глубокая ______ 14. Подмывание
НЕТ □ До полового акта _________________ После полового акта____________________ 15. Достаточно ли знаний о процессе зачатия:
1) Когда больше вероятность забеременеть?
Во время месячных_______ В период овуляции _______ В начале цикла __________
2) Как, на ваш взгляд, связана вероятность беременности с количеством половых актов? | Среднее значение за последние 6 мес (рекомендуемая частота —
2–3 раза в неделю) Ухудшение условий для прохождения сперматозоидов. Появление неприятных или болевых ощущений перед, во время или после полового акта. |
| заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ |
| Ф.И.О. врача Дата | |
РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ ЖЕНЩИНЫ ♀ 1. Обследование по поводу бесплодия в прошлом
ДА □
НЕТ □ 1.1. Лечение по поводу бесплодия в прошлом
ДА □ 2. Нарушение репродукции в семье
НЕТ □ 3. Беременности от этого брака(количество) ___________________
НЕТ □ Сколько времени прошло от последней беременности (от завершения)
Длительность аменореи после последней беременности в месяцах ________________
Исходы последней беременности
□ Живорождение (младенец с признаками жизни и массой 500 г)
□ Самопроизвольный выкидыш (прекращение беременности до 20 нед или плод массой 500 г)
□ Индуцированный выкидыш
□ Мертворождение (после 20 нед беременности с массой 500 г)
□ Пузырный занос (хориоаденома, хориокарцинома)
□ Эктопическая беременность
НЕТ □ Число детей , рожденных в настоящем браке________________________________
Осложнения после родов или аборта________ | Примечания: отец, мать, родные братья, сестры |
4. Беременности до настоящего брака после количества (количество)
Исходы предыдущих беременностей до настоящего брака
□ Живорождение (младенец с признаками жизни и массой ≥ 500 г)
□ Самопроизвольный выкидыш (прекращение беременности до 20 нед или плод массой ≤ 500 г)
□ Индуцированный выкидыш
НЕТ □ □ Мертворождение (после 20 нед беременности с массой ≤ 500 г)
□ Пузырный занос (хориоаденома, хорио-карцинома)
□ Эктопическая беременность
□ Число детей , рожденных в настоящем
браке
□ Осложнения после родов или аборта_________________________________________
НЕТ □ 5. Использование контрацепции
□ Никогда __________________________
□ Только в предыдущем браке
□ Только в настоящем браке
□ В предыдущем и настоящем браках
□ До брака 6. Используемые методы контрацепции
□ Комбинированные оральные контрацептивы (длительность ____ побочные эффекты ________________________)
□ Инъекционные контрацептивы (длительность ____ побочные эффекты __________________________________________)
□ Внутриматочная спираль (риск развития воспаления) (длительность ____ побочные эффекты _____________________)
□ Презервативы (длительность ________)
□ Прерванный половой акт (длительность _______________________________)
□ Естественные (длительность _________)
□ Другое (длительность ______________) | |
| заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ |
| Ф.И.О. врача Дата | |
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ МУЖЧИНЫ ♂ НЕТ □ 1. Обследование по поводу бесплодия в прошлом ДА □ 1.1. Лечение по поводу бесплодия в прошлом ДА □ НЕТ □ 2. Семей ный анамнез одного из следующих заболеваний:
□ Сахарный диабет
□ Болезни щитовидной железы
□ Туберкулез
НЕТ □ □ Другие хронические заболевания 3. Перенесенный эпидемический паротит
ДА □
НЕТ □ □ До пубертата □ Во время пубертата 3.1. Сопровождался орхитом:
НЕТ □ □ Унилатерально □ Билатерально 4. Наличие следующих заболеваний :
□ Сахарный диабет (ретроградная эякуляция из-за автономной ней ропатии)
□ Фиброкистозная болезнь поджелудочной железы (врожденное отсутствие vas deferens)
□ Туберкулез
□ Бронхоэктатическая болезнь (обструктивная азооспермия, неподвижные сперматозоиды)
□ Высокая температура 39 °С в течение 2 дней за последние 6 мес (анализ спермограммы через 3 мес, первый анализ не должен быть рассмотрен)
□ Неврологические заболевания
□ Болезни печени (цирроз)
□ Болезни почек
□ Другое | Примечания: □ отец, мать, родные братья, сестры |
5. Симптомы со стороны мочеполовой системы:
НЕТ □ □ Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
□ Учащенное мочеиспускание
□ Прерывистое мочеиспускание
□ Трудно воздержаться от мочеиспускания при позыве к нему
□ Затруднение мочеиспускания, слабая струя мочи
□ Натуживание при мочеиспускании
□ Никтурия 6. Выделения из уретры
□ Слизистые
□ Гнойные
Гематурия
□ Инициальная
□ Терминальная
□ Тотальная 7. Патология яичек 7.1. Крипторхизм (метод лечения)
НЕТ □ □ Лекарственный
□ Хирургический
□ Оба
Возраст, в котором проводилось лечение________________________ 7.2. Травма яичек
Правое______ Левое_____ Оба_____
НЕТ □ Сопровождалось:
□ Гематурией
□ Уменьшением размера яичек 7.3 Перекрут яичек
Унилатеральное ____ Билатеральное ____
НЕТ □ □ Лечение хирургическое | |
7.4. Эпидимоорхит
НЕТ □ Справа __ Слева_________________ С обеих сторон_______________________ 8. Хирургические операции на органах малого таза, влияющие на фертильность
(Операции на мошонке, яичках, эпидидимисе, простате, мочевом пузыре, уретре):
НЕТ □ 9. Длительный прием следующих лекарственных средств
НЕТ □ Иммуносупрессоры, антидепрессанты, транквилизаторы, резерпин, цитостатики,
амитриптилин, амфетамины, метадон, метилдопа, метоклопрамид, морфин, фенотиазины, сульпирид, тиоксантины, антигипертензивные, антибиотики, андрогены и другие лекарственные средства, длительно принимаемые
НЕТ □ 10. Прием алкоголя (более 3–4 единиц алкоголя в день)
НЕТ □ Количество единиц алкоголя= [объем напитка (мл) % содержание алкоголя в напитке]/1000
НЕТ □
11. Другие привычки (сауна, баня, курение, наркотики) 12. Деятельность, связанная с ионизирующим излучением, углеводородными соединениями, пестицидами, с тяжелыми металлами и др. | |
| заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ |
| Ф.И.О. врача Дата | |
Половой анамнез мужчины 1. Эрекция
Во время полового акта □ Адекватная □ Неадекватная □
Утренняя эрекция □ Никогда □ Иногда □ Часто
Во время мастурбации □ Никогда □ Иногда □ Часто □ 2. Диспареуния
НЕТ □ ДА □ (при каких обстоятельствах) 3. Эякуляция (регулярность)
□ Во время полового акта
□ Ночная
□ Во время мастурбации 4. Характеристика эякуляции
□ Болезненная
□ Преждевременная
□ Другое 5. Число беременностей у предыдущих партнерш ___________________________ 5.1. Период времени от последней беременности _________________________________ 6. Болезни, передаваемые половым путем
НЕТ □
□ Сифилис
□ Гонорея
□ Лимфогранулома (специфическое поражение паховых, бедренных, подвздошных и тазовых л/у, вызванное Chlamydia trachomatis)
□ Микоплазма
□ Неспецифическое заболевание
Сколько времени прошло от последнего заболевания (мес) __________________
Общее количество эпизодов заболевания ________________________________
Последний эпизод был пролечен?_______
Особенность лечения | Примечания: Наличие детей
у мужчины однозначно не может служить подтверждающим фактом его фертильности. |
| |