заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ |
Ф.И.О. врача Дата | |
ОБЩИЙ ОПРОС ПАРЫ 1. Ф.И.О. семейной пары Мужчина___________________________ Женщина___________________________ 2. Дата рождения Мужчина___________(возраст)_________ Женщина___________(возраст)________ 3. Длительность бесплодия в месяцах _________________________________ 4. Брак единокровный* Да____ Нет____ 5. Национальность Мужчина___________________________ Женщина___________________________ 6. Влияет ли ваше вероисповедание на сексуальную жизнь? Мужчина___________________________ Женщина___________________________ 7. Род деятельности и длительность** Мужчина___________________________ Женщина___________________________ | Примечания: * Брак считается единокровным, если партнеры двоюродные родственники или ближе **Наличие профессиональных вредностей , влияющих на фертильность Местное перегревание (положение сидя) — водители, спортсмены (велосипедисты). Рентгеновское излучение — радиологи. Вибрация — водители землерой ных машин. Пестициды — сельскохозяй ственные работники. Химические вещества — рабочие заводов (металл), фабрик, лабораторий , художники. |
заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ |
Ф.И.О. врача Дата | |
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ ЖЕНЩИНЫ ♀ 1. Наличие следующих заболеваний в семье и у себя: ДА □ Сахарный диабет □ Болезни щитовидной железы □ Туберкулез □ Другие хронические заболевания 2. Наличие воспаления органов малого таза: ДА □ Последний эпизод пролечен ДА □ НЕТ □ □ Время после последнего эпизода _____________________ (мес) □ Общее количество эпизодов ____ 2.1. Аппендэктомия ДА □ Неосложненная _____________ □ Осложненная ______________ 2.2. Другие абдоминальные операции: ДА □ По поводу болезни Крона □ По поводу язвенного колита □ Операции на мочеполовом тракте □ Повторные кюретажи матки □ Другое_____________________ 3. Наличие болезней , передаваемых половым путем: ДА □ Сифилис □ Гонорея □ Лимфогранулома (венерическая)* □ Хламидиоз □ Другое ____________________ Последний эпизод пролечен ДА □ НЕТ □ Особенность лечения ___________ Сколько времени прошло от последнего эпизода _____ (мес) Общее количество эпизодов ______ | Примечания: Причина спаек, обструкции труб. * Специфическое поражение паховых, бедренных, подвздошных и тазовых л/у, вызванное Chlamydia trachomatis. |
4. Длительный прием лекарственных средств, влияющих на фертильность ДА Нестероидные противовоспалительные средства, иммуносупрессоры, антидепрессанты, транквилизаторы, резерпин, цитостатики, амитриптилин, амфетамины, метадон, метилдопа, метоклопрамид, морфин, фенотиазины, сульпирид, тиоксантины и другие лекарственные средства, длительно принимаемые___________ | |
заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ Ф.И.О. врача Дата ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ЖЕНЩИНЫ ♀ |
Ф.И.О. врача Дата | |
1. Возраст менархе __________________ Первичная аменорея ________________ Вторичная аменорея ________________ (длительность) 2. Дата первого дня последней менструации ______________________ 3. Длительность менструального цикла _________________________________ Самый короткий цикл за последние 2 года ________________________________ Самый длительный цикл за последние 2 года ____________________________ 4. Длительность менструаций (среднее значение 6 последних менструаций ) ________________________________ 5. Дисменорея НЕТ □ Первичная ______ Вторичная ______ 6. Вагинальные выделения НЕТ □ Кровяные ______________________ Вызывающие зуд _____________________ С неприятным запахом ________________ Посткоитальное кровотечение___________ 7. Выделения из сосков НЕТ □ Сейчас нет______ Сейчас присутствуют______ Всегда присутствуют______ | Примечания: Регулярный менструальный цикл — 28±7дней. Олигоменорея — от 36 дней до 6 мес. Появление выраженных болей внизу живота в дни менструации, обусловленных функциональными (первичная) или органическими (вторичная) изменениями органов малого таза. При наличии выделений из сосков необходима микроскопия выделений. |
7.1. Длительность выделений (мес) ______ 8. Количество предыдущих браков/ партнеров ____________________________ 9. Частота вагинальных половых актов в течение месяца ______ 10. Частота других видов половой активности в течение месяца____________ 11. Использование вагинальных лубрикантов 12. Частота оргазмов Всегда ______ Часто _______ Редко _______ Никогда _______ 13. Диспареуния НЕТ □ Поверхностная ____ Глубокая ______ 14. Подмывание НЕТ □ До полового акта _________________ После полового акта____________________ 15. Достаточно ли знаний о процессе зачатия: 1) Когда больше вероятность забеременеть? Во время месячных_______ В период овуляции _______ В начале цикла __________ 2) Как, на ваш взгляд, связана вероятность беременности с количеством половых актов? | Среднее значение за последние 6 мес (рекомендуемая частота — 2–3 раза в неделю) Ухудшение условий для прохождения сперматозоидов. Появление неприятных или болевых ощущений перед, во время или после полового акта. |
заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ |
Ф.И.О. врача Дата | |
РЕПРОДУКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ ЖЕНЩИНЫ ♀ 1. Обследование по поводу бесплодия в прошлом ДА □ НЕТ □ 1.1. Лечение по поводу бесплодия в прошлом ДА □ 2. Нарушение репродукции в семье НЕТ □ 3. Беременности от этого брака(количество) ___________________ НЕТ □ Сколько времени прошло от последней беременности (от завершения) Длительность аменореи после последней беременности в месяцах ________________ Исходы последней беременности □ Живорождение (младенец с признаками жизни и массой 500 г) □ Самопроизвольный выкидыш (прекращение беременности до 20 нед или плод массой 500 г) □ Индуцированный выкидыш □ Мертворождение (после 20 нед беременности с массой 500 г) □ Пузырный занос (хориоаденома, хориокарцинома) □ Эктопическая беременность НЕТ □ Число детей , рожденных в настоящем браке________________________________ Осложнения после родов или аборта________ | Примечания: отец, мать, родные братья, сестры |
4. Беременности до настоящего брака после количества (количество) Исходы предыдущих беременностей до настоящего брака □ Живорождение (младенец с признаками жизни и массой ≥ 500 г) □ Самопроизвольный выкидыш (прекращение беременности до 20 нед или плод массой ≤ 500 г) □ Индуцированный выкидыш НЕТ □ □ Мертворождение (после 20 нед беременности с массой ≤ 500 г) □ Пузырный занос (хориоаденома, хорио-карцинома) □ Эктопическая беременность □ Число детей , рожденных в настоящем браке □ Осложнения после родов или аборта_________________________________________ НЕТ □ 5. Использование контрацепции □ Никогда __________________________ □ Только в предыдущем браке □ Только в настоящем браке □ В предыдущем и настоящем браках □ До брака 6. Используемые методы контрацепции □ Комбинированные оральные контрацептивы (длительность ____ побочные эффекты ________________________) □ Инъекционные контрацептивы (длительность ____ побочные эффекты __________________________________________) □ Внутриматочная спираль (риск развития воспаления) (длительность ____ побочные эффекты _____________________) □ Презервативы (длительность ________) □ Прерванный половой акт (длительность _______________________________) □ Естественные (длительность _________) □ Другое (длительность ______________) | |
заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ |
Ф.И.О. врача Дата | |
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ МУЖЧИНЫ ♂ НЕТ □ 1. Обследование по поводу бесплодия в прошлом ДА □ 1.1. Лечение по поводу бесплодия в прошлом ДА □ НЕТ □ 2. Семей ный анамнез одного из следующих заболеваний: □ Сахарный диабет □ Болезни щитовидной железы □ Туберкулез НЕТ □ □ Другие хронические заболевания 3. Перенесенный эпидемический паротит ДА □ НЕТ □ □ До пубертата □ Во время пубертата 3.1. Сопровождался орхитом: НЕТ □ □ Унилатерально □ Билатерально 4. Наличие следующих заболеваний : □ Сахарный диабет (ретроградная эякуляция из-за автономной ней ропатии) □ Фиброкистозная болезнь поджелудочной железы (врожденное отсутствие vas deferens) □ Туберкулез □ Бронхоэктатическая болезнь (обструктивная азооспермия, неподвижные сперматозоиды) □ Высокая температура 39 °С в течение 2 дней за последние 6 мес (анализ спермограммы через 3 мес, первый анализ не должен быть рассмотрен) □ Неврологические заболевания □ Болезни печени (цирроз) □ Болезни почек □ Другое | Примечания: □ отец, мать, родные братья, сестры |
5. Симптомы со стороны мочеполовой системы: НЕТ □ □ Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря □ Учащенное мочеиспускание □ Прерывистое мочеиспускание □ Трудно воздержаться от мочеиспускания при позыве к нему □ Затруднение мочеиспускания, слабая струя мочи □ Натуживание при мочеиспускании □ Никтурия 6. Выделения из уретры □ Слизистые □ Гнойные Гематурия □ Инициальная □ Терминальная □ Тотальная 7. Патология яичек 7.1. Крипторхизм (метод лечения) НЕТ □ □ Лекарственный □ Хирургический □ Оба Возраст, в котором проводилось лечение________________________ 7.2. Травма яичек Правое______ Левое_____ Оба_____ НЕТ □ Сопровождалось: □ Гематурией □ Уменьшением размера яичек 7.3 Перекрут яичек Унилатеральное ____ Билатеральное ____ НЕТ □ □ Лечение хирургическое | |
7.4. Эпидимоорхит НЕТ □ Справа __ Слева_________________ С обеих сторон_______________________ 8. Хирургические операции на органах малого таза, влияющие на фертильность (Операции на мошонке, яичках, эпидидимисе, простате, мочевом пузыре, уретре): НЕТ □ 9. Длительный прием следующих лекарственных средств НЕТ □ Иммуносупрессоры, антидепрессанты, транквилизаторы, резерпин, цитостатики, амитриптилин, амфетамины, метадон, метилдопа, метоклопрамид, морфин, фенотиазины, сульпирид, тиоксантины, антигипертензивные, антибиотики, андрогены и другие лекарственные средства, длительно принимаемые НЕТ □ 10. Прием алкоголя (более 3–4 единиц алкоголя в день) НЕТ □ Количество единиц алкоголя= [объем напитка (мл) % содержание алкоголя в напитке]/1000 НЕТ □ 11. Другие привычки (сауна, баня, курение, наркотики) 12. Деятельность, связанная с ионизирующим излучением, углеводородными соединениями, пестицидами, с тяжелыми металлами и др. | |
заполняет лечащий врач пары АНКЕТА-ИНТЕРВЬЮ |
Ф.И.О. врача Дата | |
Половой анамнез мужчины 1. Эрекция Во время полового акта □ Адекватная □ Неадекватная □ Утренняя эрекция □ Никогда □ Иногда □ Часто Во время мастурбации □ Никогда □ Иногда □ Часто □ 2. Диспареуния НЕТ □ ДА □ (при каких обстоятельствах) 3. Эякуляция (регулярность) □ Во время полового акта □ Ночная □ Во время мастурбации 4. Характеристика эякуляции □ Болезненная □ Преждевременная □ Другое 5. Число беременностей у предыдущих партнерш ___________________________ 5.1. Период времени от последней беременности _________________________________ 6. Болезни, передаваемые половым путем НЕТ □ □ Сифилис □ Гонорея □ Лимфогранулома (специфическое поражение паховых, бедренных, подвздошных и тазовых л/у, вызванное Chlamydia trachomatis) □ Микоплазма □ Неспецифическое заболевание Сколько времени прошло от последнего заболевания (мес) __________________ Общее количество эпизодов заболевания ________________________________ Последний эпизод был пролечен?_______ Особенность лечения | Примечания: Наличие детей у мужчины однозначно не может служить подтверждающим фактом его фертильности. |
|