Целью третьего этапа является обоснованное принятие решения в отношении дальнейшей тактики ведения бесплодной пары.
Задача этого руководства не стоит в описании лечебных процессов для каждой конкретной ситуации. Во-первых, невозможно учесть влияние всех имеющихся факторов. Во-вторых, для большинства известных нозологий разработаны эффективные методы лечения.
Мы видим своей целью предоставление методологии принятия решения, которая основывается на ряде принципов.
Первый принцип: решение должно приниматься только после последовательного прохождения первого и второго этапов. Другими словами, к моменту выполнения третьего этапа обследования бесплодной пары необходимо:
- Определить тип пары.
- Оценить вероятность естественного зачатия.
- Дать рекомендации по улучшению фертильности.
- Провести скрининг на субклинический гипотиреоз и гиперпролактинемический синдром.
- Оценить наличие овуляции и спермограмму.
- В случае выявления состояний, которые потенциально могут быть причиной бесплодия, выполнить необходимый объем исследований для их верификации.
На наш взгляд, последовательное прохождение этих этапов обследования является основополагающим и принципиальным. Нарушение предложенной последовательности может ввести в заблуждение врача в сторону как гипердиагностики, так и недооценки выявленных симптомов. Например, если выявлен субклинический гипотиреоз (состояние, потенциально снижающее фертильность, но необязательно являющееся причиной бесплодия) у женщины с аменореей, то крайне маловероятно, что последняя является следствием гипотиреоза. Поэтому необходимы как продолжение поиска причины аменореи, так и лечение гипотиреоза.
Зачастую в повседневной клинической практике существует обратная ситуация, когда врач действует не в направлении от особенностей пары — через необходимый объем исследований — к выбору методу лечения, а от доступного метода лечения и лабораторно-инструментальных исследований. Мы считаем, что первый и второй этапы обследования должны быть строго алгоритмизированы и стандартизированы, то есть универсальны. Потому вполне логично изначально применить такой диагностический подход, который позволяет максимально быстро и минимально затратно выявить самые распространенные состояния, роль которых в снижении фертильности или развитии бесплодия доказана.
Второй принцип: решение о выборе метода лечения должно приниматься коллегиально. В обсуждении дальнейшей тактики принимают участие сама пара, лечащий врач пары и, если выявлена какая-то конкретная причина бесплодия, соответствующий специалист, который непосредственно участвовал в диагностическом процессе. Активное участие пары является необходимым условием. Так, например, когда причина бесплодия не обнаружена (4-й вариант), то все предложения должны основываться на длительности бесплодия, возрасте и желании пары в отношении выбора метода лечения бесплодия.
Доказано, что из тех женщин, кто не забеременел на первом году при планировании беременности, приблизительно половина смогут зачать ребенка на втором году (кумулятивная частота беременности 92%). При регулярной половой жизни без контрацепции 94% фертильных женщин в возрасте до 35 лет смогут забеременеть после 3 лет попыток. Поэтому, если партнеры молоды, им может быть предложена выжидательная тактика в течение 1–3 лет. Это нецелесообразно для пары старшей возрастной группы, которой сразу могут быть предложены вспомогательные репродуктивные технологии. Однако последнее слово в принятии окончательного решения принадлежит паре.
Третий принцип: предоставление информации по всем возможным методам лечения с уровнем доказанности и освещением всех нюансов.
Как уже обсуждалось ранее, на сегодняшний день у нас нет однозначных рекомендаций по лечению многих состояний. Это послужило основой для возникновения различных вариаций в лечебных подходах, для большинства которых отсутствует доказанная эффективность. Например, лечение варикоцеле у мужчин с субнормальной спермограммой. Более того, в клинической практике широко используется применение андрогенов, бромокриптина, человеческого менопаузального гонадотропина, á-блокаторов, системных глюкокортикоидов для лечения олигоастенотератозооспермии несмотря на то, что доказана их неэффективность [12].
Использование методов лечения как неэффективных, так и с недоказанной эффективностью в случае с бесплодной парой ассоциировано как с возможными неблагоприятными эффектами, так и с потерей драгоценного времени.
Четвертый принцип: при необходимости максимально рано предлагать вспомогательные репродуктивные технологии и не рассматривать их как терапию отчаяния.
Особенно это касается случаев, когда выставлен диагноз «идиопатическое бесплодие» (субстрат для возникновения бесплодия есть, но его причину обнаружить не удается) или необъяснимое бесплодие (состояний, предрасполагающих к бесплодию, не выявлено). На наш взгляд, если проведены все вышеперечисленные этапы обследования с соблюдением всех указанных требований, а причина бесплодия не установлена, при прочих равных нужно применять вспомогательные репродуктивные технологии.
Потому что основная цель лечения бесплодия — это беременность, а не выяснение причины ее отсутствия.