Глава 14. Инвазивные микозы в практике оториноларинголога

В последние десятилетия наблюдается рост грибковых заболеваний, в том числе локализованных в области разных отделов ВДП. Это определяется значительным увеличением количества пациентов с факторами риска развития грибковых заболеваний, такими как иммунодефицитные состояния, вызванные длительным использованием глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов, различные онкологические и гематологические заболевания, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в анамнезе, реакция «трансплантат против хозяина», СПИД, длительная массивная антибактериальная терапия, сахарный диабет, бронхиальная астма, наследственные иммунодефицитные состояния, активация цитомегаловирусной инфекции, длительное нахождение в реанимационном отделении.

В настоящее время частота возникновения грибковых осложнений значительно увеличилась и в группе неонкологических пациентов в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, и массовым использованием глюкокортикостероидов для лечения COVID-19 более 14 дней.

Среди большого количества разновидностей грибков (более 1,5 млн), которые существуют в природе, очень немногие вызывают заболевания у людей. Основные из них — это грибы рода Candida и Aspergillus. Однако в последние несколько лет все чаще встречаются оппортунистические грибы, которые, как правило, вызывают безобидную контаминацию и не приводят к развитию серьезных инфекций у пациентов, имеющих адекватную функцию иммунной системы.

Наиболее часто выявляемым возбудителем грибковой инфекции является инвазивный аспергиллез (рис. 14.1.): A. fumigatus (70–90%), A. flavus (5–15%), A. niger (2–6%), A. terreus (5–8%). Все более актуальными патогенами становятся полирезистентные штаммы зигомицетов и дрожжевых грибов. Тогда как частота мукормикоза составляет, по разным литературным данным, от 0,1 до 4,6%. Общая летальность при инвазивных микозах — 40–90%.

Рис. 14.1. Распространенность отдельных видов инвазивных микозов

Клиническая картина при инвазивном микозе зависит от органа поражения. К частым симптомам относится лихорадка выше 38,0 °C, резистентная к антибактериальной терапии. Основной орган поражения — легкие (91%). Симптомы поражения легких: одышка, снижение сатурации кислорода крови, кашель, боль в груди, кровохарканье. Поражение ЦНС диагностируется в 4,1% случаев со следующими симптомами: головная боль, судороги, нарушение сознания и зрения. Возможны сочетанные и изолированные поражения селезенки, кишечника, печени. Инвазивный микоз ОНП и полости носа составляет 8%, сопровождается нарушением носового дыхания, болевым синдромом в проекции пазух и орбиты, отеком век, выделениями из полости носа различного характера со зловонным запахом, носовыми кровотечениями.

Лечение патологии зависит от ранней постановки диагноза, точной верификации возбудителя, что позволяет правильно подобрать консервативную терапию и определить необходимость хирургической тактики.

Диагностика

Основой диагностики микозов ВДП является эндоскопический осмотр и забор ткани из очага поражения для культурального исследования. В ходе эндоскопического исследования определяется изъязвление слизистой, размягчение хрящевых и костных структур (носовой перегородки, носовых раковин, латеральной стенки носа), некроз структур в виде струпа, казеозоподобный тканевой детрит, фиброзно-геморрагический налет (рис. 14.2).

а

б

Рис. 14.2. Эндоскопическая картина полости носа у пациентки с мукормикозом: а — некроз средней носовой раковины, левая половина носа; б — частичное отсутствие средней носовой раковины, правая половина носа

Инструментальные методы диагностики

Выполнение КТ ОНП и МРТ на ранних стадиях заболевания позво­лит также определить объем поражения и вовлеченность в процесс окружающих структур — орбиты, основания черепа. Как правило, определяется костная деструкция и/или фрагментация, лизис хрящевой ткани, отсутствие типичных для данной области костных структур, затенение ОНП (рис. 14.3).

Рис. 14.3. Компьютерная томограмма околоносовых пазух у пациента 2 лет с Aspergillus fumigatus в аксиальной (а) и фронтальной (б) проекциях. Определяется тотальное затенение верхнечелюстных пазух (1), разрушение латеральных стенок пазух (2) носовой перегородки

В случае острого инвазивного микоза в полости пазухи определяются небольшое количество жидкости, неоднородные интенсивные включения. Характерны выраженные костно-деструктивные изменения, которые могут распространяться на все синусы, включая мозговые стенки решетчатой и клиновидной пазух (рис. 14.4, 14.5). КТ является стандартным методом визуализации патологического процесса в полости носа, ОНП, позволяет оценить контуры костных структур, их целостность, получить изображение мягких тканей, оценить распространенность патологического процесса. Не меньшее значение имеет МРТ, которая позволяет получить более дифференцированное изображение тканей (рис. 14.6).

Рис. 14.4. Компьютерная томограмма околоносовых пазух у пациента 11 лет с Rhizopus arrhizus в аксиальной (а) и фронтальной (б) проекциях. Определяется тотальное затенение левой клиновидной пазухи (1), отсутствие средней носовой раковины слева, частичное разрушение латеральной стенки полости носа слева (2)

Рис. 14.5. Компьютерная томограмма околоносовых пазух у пациента 17 лет с Aspergillus flavus и Fusarium solani в аксиальной (а) и фронтальной (б) проекциях. Определяется затенение верхнечелюстных пазух (1), решетчатого лабиринта (2), деструкция костных стенок

Рис. 14.6. Магнитно-резонансные томограммы пациента 11 лет c мукормикозом

Микробиологическое исследование

При подозрении на инвазивный микоз ВДП для выявления микроскопических грибов используют промывную жидкость верхнечелюстных пазух, пунктаты, интраоперационный материал. Грибы способны поражать различные органы и ткани организма человека, что определяет разнообразие биологических материалов, которые могут быть направлены на микологическое исследование. Обязательным условием успешной диагностики является получение биоматериала непосредственно из очага поражения. Все собранные пробы немедленно после получения отправляют в микробиологическую лабораторию в стерильных емкостях с добавлением небольшого количества стерильного физиологического раствора для предотвращения высыхания образца в условиях комнатной температуры (рис. 14.7). Не допускается замораживание или перегревание образцов.