Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 4. Общие принципы интенсивной терапии врожденных пороков сердца у детей

Базовые принципы интенсивной терапии

Базовые принципы интенсивной терапии любых критических состояний, которые представлены волемической нагрузкой, гемодинамической и респираторной поддержкой, аналгезией и седацией, остаются актуальными и при лечении ВПС, однако они имеют существенные отличия, которые представлены ниже.

Волемическая нагрузка и коррекция электролитных нарушений

Дотация жидкости у детей с ВПС требует четкого мониторинга объема полученной и выделенной жидкости с целью поддержания «нуле­вого» гидробаланса, что позволяет предотвратить гипергидратацию и прогрессирование сердечной недостаточности. Приблизительная потребность в жидкости у детей с сердечной недостаточностью, основанная на массе тела, представлена в табл. 4.1, однако следует отметить, что это только ориентировочные показатели, которые могут быть существенно изменены с учетом особенностей конкретного пациента.

Факторами, влияющими на потребность в жидкости у ребенка с ВПС, являются исходный волемический статус (гипо- или гипергидратация), показатели гемодинамики, применение диуретиков, наличие признаков респираторного дистресса и т.д.

Достаточно часто дети с ВПС, как в пред-, так и в послеоперационном периоде, постоянно получают ряд лекарственных препаратов, которые могут влиять на концентрацию калия в плазме крови. В частности, применение ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков может стать причиной гиперкалиемии, а длительное применение больших доз тиазидовых диуретиков может привести к развитию гипокалиемии.

Таблица 4.1. Потребность в жидкости у детей с явлениями сердечной недостаточности (по D. Klauwer et al., 2013)

Возраст Потребность в жидкости, мл/кг в сутки Потребность в жидкости при наличии сердечной недостаточности, мл/кг в сутки
Новорожденный (после 7 дней жизни) 140 100
Грудной ребенок, масса тела <5 кг 120 90
Грудной ребенок, масса тела 5–10 кг 100 80–90
1 год — 5 лет, масса тела 10–20 кг 1000 + 50 · (Масса тела – 10 кг) 1750 мл/м2 поверхности тела*
20–30 кг 1000 + 50 · (Масса тела – 10 кг) +
+ 25 · (Масса тела – 20 кг)
1750 мл/м2 поверхности тела
>30 кг 2000–2500 мл/м2 поверхности тела 1750 мл/м2 поверхности тела

* Для расчета площади поверхности тела можно использовать формулу Мостеллера:

Средняя физиологическая потребность в калии составляет 2–4 ммоль/кг в сутки, но при наличии у ребенка гиперкалиемии или гипокалиемии тяжелой степени должна быть проведена соответствующая коррекция.

При концентрации калия менее 3,3 ммоль/л должна быть проведена экстренная коррекция путем внутривенного введения 4% раствора калия хлорида в течение 1 ч. Максимальная скорость введения калия составляет 0,5 ммоль/кг в час.

При наличии гиперкалиемии (концентрация калия в плазме крови >5,5 ммоль/л) введение любых калийсодержащих препаратов должно быть прекращено и начаты мероприятия по ее коррекции согласно протоколу сердечно-легочной реанимации при остановке сердца на фоне гиперкалиемии: введение 10% раствора кальция глюконата, назначение растворов натрия гидрокарбоната, гиперинсулярной смеси и ингаляции сальбутамола (см. приложение «Интенсивная терапия при гиперкалиемии»).

Одним из наиболее частых электролитных нарушений у детей с ВПС на фоне приема диуретических препаратов является и гипернатриемия. При ее возникновении следует подумать либо об уменьшении дозы мочегонных средств, либо о возможности дополнительной дотации жидкости.

При наличии выраженной гипергидратации и гиперволемии назначается фуросемид (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Дозы фуросемида в зависимости от клинической ситуации

Возраст Незначительная стимуляция диуреза, абс. доза, мг Недостаточный диурез, оптимизация
гемодинамики, абс. доза
Недостаточный диурез на фоне разовых введений фуросемида внутривенно микроструйно, мг/кг в сутки Профилактика или терапия гипергидратации
(например, операция Гленна) внутривенно микроструйно,
мг/кг в сутки
Новорожденный 1–2 1–4 мг 6 раз в сутки 3–6 3–6
Дети до 1 года 2–3 1–6 мг 4–6 раз в сутки 3–6 3–6
Дети до 5 лет 3–5 2–10 мг 4–6 раз в сутки 3–6 3–6
Дети старше 5 лет 5–10 5–20 мг 4–6 раз в сутки 2–6 2–6

Таблица 4.3. Показатели гемоглобина в зависимости от целевых значений насыщения гемоглобина пульсирующей крови кислородом

Насыщение гемоглобина
пульсирующей крови кислородом, %
Должная концентрация
гемоглобина, г/л
95–100 95–100
85–94 101–120
75–84 121–140
65–74 141–160
<65 >160

Крайне важным аспектом волемической поддержки у детей является и поддержание оптимальных показателей гемоглобина в зависимости от целевых значений SpO2 (табл. 4.3).

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 4. Общие принципы интенсивной терапии врожденных пороков сердца у детей
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Table of contents

Данный блок поддерживает скрол*