Злокачественные опухоли и беременность — одна из наиболее актуальных проблем, трудных и нестандартных решений в онкологии. Это касается как клинического проявления злокачественного процесса на фоне беременности, так и беременности у больной, ранее перенесшей лечение по поводу злокачественной опухоли или с впервые выявленной опухолью. В этих случаях тесно переплетаются как медицинские, социальные, так и этические проблемы: беременность — новая жизнь и опасность смерти, радость и отчаяние — все это дает сильнейшие потрясения для женщины и членов ее семьи.
К большому сожалению, в большинстве стран нет учета данных о сочетании беременности с онкологическими заболеваниями, и также отсутствует учет злокачественных новообразований в перинатальной статистике, поэтому мы можем опираться только на отдельные публикации ряда стран.
Злокачественные опухоли являются второй причиной смерти женщин в возрасте 20–39 лет, при этом злокачественный процесс регистрируется у 1 на 1000 беременных. Ежегодно в мире регистрируется более 210 млн беременных, при этом за последние 15 лет более чем в 2 раза увеличилось число первых родов в возрасте от 30 до 39 лет, на 50% возросло число беременных старше 40 лет. Как следствие, в этих возрастных периодах имеются проблемы с наступлением и течением беременности. Зачастую приходится назначать корректирующую терапию (гормональную, противовоспалительную), а это сказывается на здоровье женщины. Кроме того, известен факт увеличения с возрастом частоты возникновения различных заболеваний, в том числе и злокачественных опухолей.
В настоящее время принят международный термин «рак, ассоциированный (связанный) с беременностью» (pregnancy associated cancer), который можно встретить в различных литературных источниках. Он подразумевает клинические ситуации, когда: 1) рак диагностируется на фоне существующей беременности; 2) рак диагностируется в течение первого года после завершения беременности.
В США ежегодно регистрируются более 3 500 сочетаний рака с беременностью. В возрастной группе 40-летних женщин встречаемость этого сочетания еще выше.
Опубликованные данные в зарубежной литературе о частоте встречаемости онкологических заболеваний во время беременности следующие: лимфома — 1:1000–6000, меланома —
1:1000–10 000, РШМ — 1:2000–10 000, РМЖ — 1:3000–10 000, рак яичников — 1:10 000–100 000, рак кишечника — 1:13 000, лейкоз — 1:75 000–100 000.
К сожалению, в нашей стране не ведется статистического учета случаев перинатальной онкологии и развития рака, ассоциированного (связанного) с беременностью. Отечественные литературные источники дают частоту встречаемости онкологических заболеваний во время беременности с очевидной неточностью, статистический подсчет данного контингента пациентов не ведется ни врачами — акушерами-гинекологами, ни врачами-онкологами. Большинство публикаций по этой теме представлены в виде обзоров литературы научных данных или проведения клинических исследований, описаний отдельных случаев.
Более того, статистика, приведенная в доступной зарубежной литературе о распространенности рака, не может быть применена в нашей стране, так как материнская смертность в нашей стране исчисляется до 42 дней послеродового периода, а не до одного года после беременности, как в большинстве развитых стран.
Беременность в силу глубоких гормональных изменений, прежде всего за счет гиперэстрогении, высокого уровня ангиогенных факторов и активного ангиогенеза, а также элементов иммуносупрессии, способна оказать неблагоприятное влияние на течение злокачественной опухоли. С другой стороны, злокачественная опухоль, обследование и лечение (как проведенное ранее, так и во время беременности) могут оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода (трансплацентарное метастазирование, метастатическое поражение плаценты, тератогенное действие противоопухолевых препаратов, глубокие, нередко необратимые, висцеральные изменения вследствие ранее проведенного лечения, которые мешают полноценному течению беременности). При введении одного цитостатика в I триместре беременности риск развития уродств составляет 17%, в случае использования нескольких препаратов риск увеличивается до 23%. В II и III триместрах риск осложнений уменьшается, однако не равен нулю. Не меньшую опасность представляет использование одного из стандартных методов лечения рака — ЛТ, которую рекомендуется откладывать до завершения беременности.
Представляет также большую проблему обследование и определение стадии процесса, так как недопустимо использование КТ, которая сопровождается высокой лучевой нагрузкой, не рекомендовано применение контрастирующих препаратов. Предпочтение должно быть отдано УЗИ и МРТ (там, где это возможно). Между тем определение прогноза беременности и правильный выбор лечебной тактики во многом зависят именно от адекватного стадирования. Стадия процесса должна проводиться с учетом современных стандартов.
Причина сложности выработки стандарта протокола лечения кроется в невозможности проведения фундаментальных клинических исследований. Большинство публикаций носит ретроспективный анализ. Врачи вынуждены принимать решение о возможности планирования или сохранения уже наступившей беременности у онкологических больных сугубо индивидуально. Обязательно следует привлечь к выработке тактики не только онколога-хирурга, радиолога и химиотерапевта, а в ряде случаев морфолога, педиатра и акушера, но и все свои рекомендации детально обсудить с пациенткой и членами ее семьи. Таким образом, принимается взвешенное коллегиальное решение, где все стороны целиком и полностью подробно ознакомлены с проблемой.