Глава 2. Внезапная сердечная смерть

Определение

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известной сердечной болезнью или без нее.

Код по МКБ-10

I.46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная.

Эпидемиология, этиология и патогенез

Внезапная сердечная смерть возникает в результате прекращения кровообращения из-за фибрилляции желудочков. В подавляющем большинстве случаев ВСС развивается вне медицинских учреждений.

Выживаемость при ВСС зависит от своевременного начала реанимационных мероприятий, в частности от раннего проведения дефибрилляции. По этой причине в странах Европы и в США в местах скопления населения (аэропортах, речных и железнодорожных вокзалах, стадионах, крупных торговых центрах, казино и проч.) устанавливают для всех автоматические дефибрилляторы, а тысячи волонтеров обучают базовой СЛР.

В нашей стране при неподготовленности населения к оказанию первой помощи, недостаточной подготовленности большинства медицинских работников к проведению СЛР, отсутствии автоматических дефибрилляторов не только в общественных местах, но и в медицинских учреждениях (!) решение проблемы ВСС практически полностью перекладывается на службу скорой медицинской помощи.

Проблема усугубляется тем, что в большинстве случаев реанимационные мероприятия проводятся на глазах у населения и заканчиваются неблагоприятным исходом, что является дополнительным поводом для возникновения жалоб на качество оказания скорой медицинской помощи. Именно поэтому при ВСС особенно важно учитывать не только медицинские, но и юридические аспекты.

ВСС встречается очень часто. В странах Западной Европы ежегодно регистрируют не менее 300 тыс., а в США — около 400 тыс., в России — 200–250 тыс. случаев ВСС.

В 80–85% случаев ВСС ассоциирована с ишемической болезнью сердца (ИБС), почти в половине случаев — с острым нарушением коронарного кровообращения (Zheng Z.J. et al., 2001).

Более 50% больных, страдающих сердечной недостаточностью, умирают внезапно в первые 3 года после ее возникновения.

Среди часто встречающихся сердечно-сосудис­тых заболеваний ВСС развивается при:

• аортальном стенозе;
• гипертрофической или дилатационной кардио­миопатии;
• синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) у пациентов с фибрилляцией предсердий;
• врожденном или приобретенном синдроме ­удлиненного интервала Q–T.

Примечание. Удлиненным считается корригированный (с учетом ЧСС) интервал Q–Tс, превышающий 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин. Значительная часть случаев приобретенного синдрома удлиненного интервала Q–T связана с применением как кардиотропных (прежде всего, антиаритмических), так и некардиотропных (антибиотиков, противогрибковых, нейротропных и др.) лекарственных средств.

Среди редко встречающихся сердечно-сосудис­тых заболеваний ВСС развивается при:

• аритмогенной дисплазии правого желудочка;
• наследственной катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии;
• синдроме Бругада (элевация сегмента ST в отведениях V_1–3 на ЭКГ с блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка или без нее);
• миокардиальных мостиках, сдавливающих коронарные артерии;
• аномальном отхождении коронарных артерий.

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда, главными из которых являются увеличение размеров сердца (гипертрофия, дилатация, аневризма), снижение сердечного выброса и повышение симпатической активности.

Нередко фибрилляция желудочков развивается на фоне чрезмерно регулярного (ригидного) синусового ритма, когда интервалы R–R различаются менее чем на 0,01 с.

Почти в 85% случаев непосредственным механизмом прекращения кровообращения при ВСС является фибрилляция желудочков, в остальных 15% случаев — ЭАБП и асистолия.

Об электрической нестабильности ­миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии, однако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

Еще Гиппократ в своих «Афоризмах» указывал: «Весьма толстые от природы умирают внезапно чаще, чем худые».

Ключевые признаки

• Отсутствие сознания.
• Отсутствие пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон!).