Дерматологическое обследование пациента должно проводиться в хорошо освещенном помещении, при этом желательно иметь не электрическое, а естественное дневное освещение. В кабинете должна быть комфортная температура воздуха (около 25 °С), но допускается и более низкая температура — около 18–20 °С. Это делается для того, чтобы вызвать незначительный спазм поверхностных сосудов кожи (в этом случае становятся более заметными любые воспалительные экзантемы). В арсенале врача должны иметься одноразовые перчатки, лупа, дерматоскоп, предметное стекло, одноразовый скальпель, пуговчатый зонд, пинцет, шпатель, йод, ватные палочки, пробирки с горячей водой, кубики льда, лампа Вуда, микроскоп (с набором инструментов для взятия биоматериала и приготовления препаратов). Наличие микроскопа позволяет проводить диагностику ряда инфекционных заболеваний (сифилис, лептоспироз и др.) прямо у постели больного. Врач должен внимательно наблюдать за входящим в кабинет пациентом, отмечая любые детали: внешний вид, выражение лица, позу пациента, походку и даже то, как пациент одет. Это помогает оценить его психологический статус и готовность к общению.
При первичном знакомстве с жалобами не стоит вдаваться в подробности и излишние детали, поскольку пациент может далеко увести врача от предмета разговора. В ряде случаев пациент не может словами описать то, что его беспокоит, предлагая сразу перейти к осмотру. Для того чтобы выполнить осмотр качественно, пациенту необходимо раздеваться полностью: сначала до пояса сверху, а затем, одевшись сверху, раздеться до пояса снизу. Это избавит врача от ошибочных заключений о распространенности дерматоза, его локализации и группировке кожной сыпи. Кроме того, специалист сможет обратить внимание на другие симптомы, которые могут не беспокоить больного, но представлять куда большую опасность, чем та проблема, с которой он обратился. Осмотр следует начинать с очага поражения кожи или слизистой оболочки. При этом сначала сыпь осматривают бегло, без излишней фиксации внимания на ней, а затем необходимо перейти к оценке кожи вокруг высыпаний, попросив пациента медленно поворачиваться вокруг себя. Осмотрев пациента целиком, следует вновь вернуться к очагам поражения. Теперь осмотр должен проводиться более подробно и тщательно. Для того чтобы не упустить ничего важного в описании инфекционной экзантемы, следует использовать определенный алгоритм.
1. Характеристика отдельных морфологических элементов. Необходимо раздеть пациента и осмотреть его полностью. Отмечают форму высыпаний (круглые, овальные, звездчатые, неправильной формы), четкость краев (четкие, размытые), возвышение над поверхностью кожи (например, при брюшном тифе), размеры отдельных элементов (оцениваются по самому большому и маленькому элементу), фон кожи (неизмененный, гиперемированный), количество элементов (единичные — указывают точное количество; необильная сыпь — можно быстро сосчитать количество высыпаний при осмотре; обильная — множественная, трудно сосчитать), цвет самой экзантемы. Нельзя забывать о феноменах истинного и ложного полиморфизма. При истинном полиморфизме присутствуют одновременно два и более первичных элемента кожной сыпи, например розеола и папулы при сифилисе. Для ложного полиморфизма характерен один первичный элемент кожной сыпи, который находится на разных этапах своего развития, например пустулы, корки, язвы и рубцы при ветряной оспе.
2. Сроки появления элементов сыпи. Очень важный диагностический признак, так как при многих инфекциях экзантема появляется на разных сроках от начала заболевания. Например, при менингококковой инфекции (менингококкемия) «звездчатая» сыпь появляется в первые часы заболевания; при скарлатине точечную сыпь наблюдают уже к концу первых суток, в отличие от кори, при которой характерно появление пятнисто-папулезной экзантемы на 3–4-е сутки. При псевдотуберкулезе точечная сыпь развивается обычно на 4-е сутки, а при брюшном тифе розеолезную сыпь наблюдают на 8–9-е сутки от начала заболевания.
3. Локализация первичных морфологических элементов. Указывают те части тела, на которых локализуются высыпания (на голове, шее, туловище, конечностях). Иногда указывают конкретную часть тела — грудную клетку, кисти рук, живот и т.д. Например, при брюшном тифе сыпь локализуется преимущественно на боковых поверхностях живота и нижней части грудной клетки, при менингококкемии в первые часы заболевания сыпь находится на дистальных отделах нижних конечностей, при энтеровирусной инфекции по типу «рука–нога–рот» везикулы преимущественно локализуются на ладонях и подошвах. При некоторых инфекциях имеются места, где элементов оказывается больше всего, — феномен «сгущения». Так, при псевдотуберкулезе, скарлатине высыпания сконцентрированы в естественных складках тела — паховых складках, локтевых сгибах. При кори высыпания сначала располагаются на лице и шее, а в дальнейшем появляются на груди, животе и верхних конечностях.
4. Динамика развития отдельных элементов. Дополнительно стоит отметить, что при некоторых инфекциях может наблюдаться трансформация (эволюция) первичных морфологических элементов кожной сыпи. Например, при ветряной оспе воспалительное пятно превращается в папулу, затем везикулу, а потом в пустулу. Иногда встречается феномен «подсыпания». При ветряной оспе это происходит волнообразно, когда на фоне более ранних элементов, которые уже перешли на новую стадию своего развития (пустул), появляется следующая генерация пятен, — это так называемый эволюционный полиморфизм. Обычно феномен «подсыпания» отмечается при ветряной оспе один раз в сутки, и регистрируют до 4–6 волн. При брюшном тифе с каждым новым приступом лихорадки могут появляться новые розеолы, иногда можно увидеть их геморрагическое пропитывание (вторичные петехии). Кроме того, иногда имеется тенденция к слиянию элементов. Так, при кори, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, инфекционной эритеме Тшамера розеолезные пятна могут сливаться в эритематозные поля, что нехарактерно для краснухи, ветрянки, энтеровирусной инфекции.
5. Этапность высыпания. Значимый клинический признак, который может помочь выявить ряд заболеваний, например, корь. В частности, при кори в первые сутки сыпь появляется на лице и шее, на второй день — на туловище и верхних конечностях, на третий — на ногах. Исчезают элементы в той же последовательности. При кореподобных экзантемах [например, при вирусе Эпштейна–Барр (ВЭБ), энтеровирусной инфекции — бостонская экзантема] сыпь обычно появляется одномоментно. При унилатеральной латероторакальной экзантеме воспалительные пятна сначала появляются в подмышечной области или в паховой складке с одной стороны туловища, а затем распространяются на контралатеральные области, сохраняя одностороннее преобладание.