1.1. Роль индивидуального подхода в обучении местному обезболиванию в стоматологии
Согласно учению В.Н. Шевкуненко (1925) об индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем тела человека, важнейшей целью использования методов прижизненной визуализации является развитие топографической и клинической анатомии. Такие исследования могут выявлять значительно большее разнообразие индивидуальных анатомических особенностей и позволяют формировать полные диапазоны анатомических различий с выделением крайних и промежуточных форм (Каган И.И., 2011). Именно поэтому внедрение принципов индивидуализации или персонализации врачебных манипуляций позволяют прогнозировать более высокие показатели эффективности и безопасности метода лечения в целом.
Борьба с болью является одной из важнейших проблем современной медицины, которая закреплена в правах больного на обезболивание (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п. 4 ст. 19). Известно, что реакция на боль [206] является сложным процессом, в который вовлечены такие факторы, как анатомический, физиологический, фармакологический, психологический и многие другие. Эффективность, безопасность и прогнозируемость местного обезболивания являются ведущим показателем качества амбулаторной стоматологической практики (Solow R.A., 2014; Council on Clinical Affairs USA, 2015; Renton T., 2019), которые во многом зависят от анатомо-топографических и анатомо-рентгенологических (Lasemi E., 2019) особенностей челюстей и целевых пунктов обезболивания. Поскольку нижняя челюсть до сих пор является сложной областью для достижения эффективного обезболивания, необходимо более детально представлять категорию проблем, ассоциированных с неудовлетворительным качеством проведения местной анестезии. Анатомо-топографические особенности ветви нижней челюсти, возрастные изменения и явления краниомандибулярной дисфункции нередко бывают причинами низкой эффективности проводникового обезболивания, которое связано как с несоблюдением четкого определения целевого пункта, так и с особенностями движения иглы при выполнении инъекции. Использование дополнительных методов исследования позволяет более детально представить рельеф щечной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти.
Несмотря на появление современных диагностических методов и средств, открытым остается вопрос объективизации боли и ее компонентов. Широко применяемые в рутинных исследованиях методы оценки электровозбудимости пульпы (Анисимова Е.Н. и др., 2013, 2014; Al Bukhary R. et al., 2015), оптическое неинвазивное зондирование тканей лазерным излучением (ЛДФ) (Козлов В.И. и др., 2012; Анисимова Е.Н. и др., 2017), различные психологические тесты во многом зависят как от степени чувствительности метода, так и от уровня подготовки врача-исследователя. В условиях значительной распространенности стоматологических заболеваний (Копытов А.А. и др., 2013; Алямовский В.В. и др., 2017; Listl S. et al., 2015) особенно актуальными становятся не только количественные, но и качественные исследования местного обезболивания в связи с возрастающим числом обращений населения за стоматологической помощью.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость кариесом зубов в разных странах и среди разного контингента колеблется от 80 до 98% (Черкасов С.М., 2014), поэтому практически каждому человеку на протяжении жизни приходится пережить неприятные ощущения, связанные с посещением стоматолога и проведением местного обезболивания, имеющего разную эффективность, особенно на нижней челюсти. Эффективное и безопасное использование местных анестетиков во всем мире создает у врача-стоматолога ложное чувство безопасности, которое может ограничивать способность предвидеть, выявлять и лечить как местные, так и системные побочные реакции.
Стоматологическое здоровье — важный признак в оценке качества жизни, которое зависит не только от человеческого фактора, но и от степени развития организации здравоохранения. Интенсивный ритм развития стоматологии распространяется на все ее области, в том числе и на местное обезболивание в амбулаторном звене. Количество способов и методов, а также постоянный поиск более результативных способов, среди которых как стандартизованные мануальные, так и компьютеризированные техники инъекций, показывает сохраняющуюся проблему точности методик.
В последнее время возрос интерес к персонализации в стоматологии, как глобально, так и к отдельным методам и средствам (Bartold P.M. et al., 2017; Guven Y., 2017; Schloss A.J. et al., 2017). Особая значимость персонификации проявляется в значении анатомо-топографических и конституциональных особенностей пациентов. Эффективность проводникового обезболивания нижней челюсти разными авторами оценивается в пределах от 77,6% (Ширяк Т.Ю. и др., 2014; Ashkenazi M. et al., 2007) до 89,4% (Рабинович С.А., 2000; Зерзева Е.Д., Абрамян А.А., 2016; Чахов А.А. и др., 2018).
В литературе можно встретить описание множества внутриротовых способов блокады как одиночного нижнеальвеолярного нерва, так и комплекса со щечным и язычным нервами, среди которых такие методы, как ощупывание, аподактильный по Верлоцкому, Вейсбрему, Г. Гоу-Гейтсу, в том числе в модификации С.А. Рабиновича и О.Н. Московца, по П.М. Егорову.
В современной литературе можно встретить описание методик, которые авторы базируют на внутриротовых ориентирах, порой усредняя индивидуальные анатомические ориентиры.
По данным ряда авторов (Егоров П.М., 1984; Рабинович С.А. и др., 2014), известно более 40 методик обезболивания нижней челюсти, но проблема выбора адекватного метода анестезии остается весьма актуальной в силу анатомических особенностей области и важности индивидуального подхода к пациенту.
При оценке боли важно учитывать первичные ощущения пациента без субъективного психологического окрашивания. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (от 11,3 до 40,0%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи в целом. На сегодняшний день опубликованы многочисленные работы, указывающие на большое значение таких психологических факторов, как тревога и депрессия в клиническом течении хронического болевого синдрома (Голубев В.Л. и др., 2004).