Общепринято условное деление лица на три зоны — верхнюю, среднюю и нижнюю, основой которых являются лицевой скелет, а также парные лобные кости, относящиеся к мозговому черепу и в целом представляющие собой уникальную конструкцию. Наиболее сложная по строению и объему выполняемых функций средняя зона лица. Ее скелет, образованный 16 тонкими костями, состоит из множества полостей: полости глазниц, носа с его придаточными пазухами, множества костных каналов, непосредственно связанных друг с другом или имеющих общие границы.
Именно поэтому повреждение хотя бы одного из анатомических образований средней зоны лица часто влечет за собой изменения в граничащих с ней структурах. Средняя зона лица очень важна с эстетической точки зрения, так как при общении взгляд собеседника обычно обращен именно на эту область и результат восстановительных операций всегда оказывается под пристальным вниманием как самого пациента, так и окружающих. Особенно это относится к представителям медийных профессий, а также к людям, занятым в социальной сфере [1–4].
В структуре повреждений по локализации травмы средней зоны лица, в том числе и скулоносоглазничного комплекса, составляют от 6 до 24% и остаются не только медицинской, но и социальной проблемой [3, 5]. Характерной особенностью травм лицевого скелета является высокая частота переломов стенок глазницы, которые, по данным разных авторов, встречаются в 20–80% случаев [6], в том числе переломы нижней и внутренней стенок глазницы составляют до 90% всех переломов [7–8].
При характеристике посттравматических дефектов, а также деформаций глазницы и окологлазничных областей отечественные хирурги изначально говорили отдельно о скуловой кости, носе, лобной области, глазнице; затем появились термины «скуловой комплекс», «скулоорбитальный комплекс».
Позже [3, 9] стали применять как скулоносо-глазничный комплекс.
Однако, по-видимому, целесообразнее говорить о скуло-носо-лобно-глазничной (СНЛГ) области, поскольку при тяжелых травмах, часто одновременно со скуловой костью, костными структурами наружного носа (лобный отросток верхней челюсти с носовыми костями), повреждаются также выдающиеся вперед нижние отделы лобной кости, формирующие верхний край глазницы и переднюю стенку лобного синуса и относящиеся к мозговому черепу и верхней зоне лица.
Наиболее часто причиной повреждения структур СНЛГ-области являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП). О высоком удельном весе дорожно-транспортной травмы в возникновении повреждений средней зоны лица и особенно переломов глазницы сообщают многие авторы [3, 10, 11]. У половины пострадавших в ДТП с повреждением средней зоны лица имеются закрытая либо открытая черепно-мозговая травма, а также повреждения других частей тела, которые классифицируются как сочетанные, или политравма [12–14].
С учетом серьезных последствий черепно-лицевую травму относят к категории тяжелых повреждений, представляющих значительную угрозу здоровью и жизнедеятельности пострадавшего и имеющих важное социальное значение [15–19]. Тяжесть травмы обусловлена повреждением головного мозга, придаточных пазух носа, органов зрения [20]. В последнее десятилетие отмечается рост в 2,5 раза частоты повреждений структур лицевого скелета в сочетании с травмой костей мозгового черепа [18, 21].
Хирургические вмешательства на костях лицевого черепа при этом, как правило, не проводятся в кратчайшие сроки, а откладываются до стабилизации общего состояния больного и неврологической симптоматики [14, 19, 20]. Во многих случаях хирургическое пособие на лицевом скелете при первичной госпитализации вообще не оказывается, что ведет к грубым деформациям и увеличивает сроки последующей реабилитации пострадавших [14, 22, 25].
При развитии деформаций СНЛГ-области частыми проявлениями становятся изменения положения глазного яблока в глазнице (эно- и гипофтальм). В некоторых случаях, когда в результате травмы происходит смещение костных фрагментов, приводящее к уменьшению объема полости глазницы, возможно развитие гиперэкзофтальма. Смещение содержимого глазницы приводит к нарушению бинокулярного зрения, ограничению подвижности глазного яблока, что наряду с косметическим изъяном является одной из причин социальной дезадаптации больных [3, 9].
Основная цель хирургических вмешательств при устранении последствий травмы глазницы и окологлазничных областей — восстановление целостности стенок глазницы и ее объема, а также контуров соответствующей области (скуловой, спинки носа, лобной области). Для достижения этой цели в челюстно-лицевой хирургии, а также в офтальмологии применяется ряд различных имплантатов и трансплантатов.
Чаще всего в клинической практике, как в России, так и за рубежом, применяются различные титановые имплантаты, а также титановые конструкции для фиксации костных фрагментов и самих имплантатов [24–26]. Однако наряду с такими преимуществами, как биоинертность титана, пластичность, возможность придания ему необходимой формы интраоперационно, а также относительно невысокая стоимость, у всех титановых имплантатов существует большой риск инфицирования при контакте с внешней средой (придаточные пазухи носа), а также способность вызывать мощный рубцовый процесс и атрофию прилегающих мягких тканей.
На основе титановых имплантатов ряд авторов предлагают новые комбинированные имплантаты с включением различных синтетических (полимерное покрытие) и органических материалов [20, 27]. Так, есть данные об использовании с целью восстановления стенок глазницы гидрогелевых имплантатов [28]. Такой имплантат представляет собой пластину из титана, покрытую защитным слоем гидрогеля. Вследствие гидрофильности и проницаемости гидрогелей вокруг них формируется тонкая соединительнотканная капсула, не нарушающая нормальный обмен веществ между клетками организма. Минимальное рубцевание тканей глазницы не препятствует движению глазного яблока и предупреждает развитие таких осложнений, как энофтальм, вызванный рубцово-атрофическими процессами в поврежденной глазнице.
Следует отметить, что формирование тонкой соединительнотканной капсулы вокруг имплантата сопряжено с рядом недостатков. Во-первых, она не обеспечивает стабильного положения имплантата, а гладкая поверхность гидрогеля исключает его прорастание соединительной тканью. Именно поэтому с целью предупреждения миграции необходимы фиксация армированного имплантата винтами к неповрежденной кости и подшивание изолированных гидрогелевых пластин к основному имплантату или к надкостнице. Во-вторых, вследствие гидрофильности возможно проникновение инфекции из придаточных пазух носа с развитием воспалительных осложнений.