Вся история пластической хирургии, и, в частности, восстановительной хирургии лица, свидетельствует о том, что прогресс связан прежде всего с детальным изучением анатомии той или иной области и внедрением полученной информации в клиническую практику. Идея использовать перфоранты, основанные на ангиосомах шеи, оказалась целесообразной и научно оправданной.
Известны способы устранения комбинированных дефектов лица с помощью реваскуляризируемых и васкуляризируемых аутотрансплантатов, которые позволяют получить наилучшие эстетический и функциональный результаты за счет привнесения в область дефекта хорошо васкуляризируемых тканей. Однако эти методы отличаются значительным донорским дефектом и несоответствием пересаженного материала с реципиентной области по текстуре и цвету [1]. Актуальным остается поиск нового материала, обладающего адекватными характеристиками и в значительной мере минимизирующего донорский ущерб. Такими свойствами обладают перфорантные лоскуты шеи [2, 3].
Качественный прорыв в понимании сосудистой анатомии кожи произошел после публикации в 1987 г. работы G. Taylor и J. Palmer [4]. Согласно теории, выдвинутой авторами, все покровные ткани (кожа и подкожная клетчатка) организма кровоснабжаются секторально, при этом в кровоснабжении кожи участвуют три горизонтально расположенных сосудистых сплетения: интрадермальное, подкожное и надфасциальное. Сосудистые сплетения имеют 3D-пространственную конфигурацию и связаны с глубокими сосудами через прямые и непрямые кожные артерии. Прямые сосуды отходят от осевых сосудистых магистралей, являющихся ангиосомными для этой области, и прободают глубокую фасцию преимущественно в точках фиксации, вплетаясь в сплетения и образуя подкожную сосудистую сеть. Каждый ангиосомный сосуд кровоснабжает свою собственную территорию — перфаросом; каждый ангиосом связан с соседним через резистивные сосуды с формированием ангиосома кожи.
Концепция, предложенная G. Taylor и J. Palmer, изменила представления о микрососудистой анатомии кожи и послужила мощным толчком в развитии нового направления реконструктивной хирургии — хирургии перфорантных лоскутов. По мнению авторов [5–7], комплекс тканей может быть выделен и перемещен на одном или нескольких перфорантных сосудах без нарушения кровоснабжения по всей поверхности и без включения в состав подлежащей мышцы или глубокой фасции. Преимуществом при применении перфорантных лоскутов стал феномен увеличения градиента перфузионного давления при повышении периферического сопротивления, что происходит при мобилизации лоскута и коагуляции сосудов.
Новым толчком в переосмыслении особенностей кровоснабжения тканей послужила ангиосомная теория. В 1982 г. и S. Mathes и F. Nahai [8] дали характеристику пяти типам кровоснабжения мышцы и соответственно пяти видам лоскутов на основе мышц. Хотя, возможно, в некоторых более ранних публикациях косвенно подтверждалось значение перфорантных сосудов в кровоснабжении мышц.
В 1989 г. I. Koshima и H. Fukuda [9], а в 2001 г. S. Kroll и соавт. [10] опубликовали работы, в которых описывались лоскуты, основанные исключительно на перфорантных сосудах, и было выдвинуто предположение, что кожа и подкожно-жировая клетчатка могут получать питание напрямую от осевых сосудов. Следовательно, для поддержания адекватного уровня перфузии не обязательно включать в лоскут фрагмент мышцы (что зачастую сопряжено с выраженной операционной травмой, длительной реабилитацией и последующим функциональным дефектом в донорской области), а достаточно выделить осевой сосуд с ангиосомформирующим перфорантом.
На сегодняшний день ангиосомная теория не утратила своей актуальности. Использование ее положений в клинической практике основано на следующих фактах: каждый ангиосом представляет собой комплекс тканей, соединенный с осевым сосудом; при этом каждый из слоев может быть применен в качестве лоскута тканей единым блоком или по отдельности (в зависимости от конкретного клинического случая). При возникновении обструкции осевого сосуда трофика значительно не нарушается, поскольку зоны анастомозирования каждого ангиосома располагаются над глубокой фасцией и в мышечном слое.
Особенности кровоснабжения кожи лица и шеи схожи с таковыми на других частях тела. Основные ангиосомы преимущественно анастомозируют друг с другом через мышцы, железы и глубокую фасцию. Мышцы получают кровоснабжение через непрямые перфорантные артерии из двух осевых сосудов. В некоторых областях (таких как кожа скальпа, лба и губ) существуют многочисленные анастомозы между правой и левой половинами лица.
В кровоснабжении больших комплексов тканей роль перфорантных артерий убедительно доказана многими исследователями. Сегодня в реконструктивной хирургии не вызывает сомнения обоснованность использования перфорантных лоскутов. В связи с этим в челюстно-лицевой хирургии необходимыми становятся применение анатомических знаний о возможности кровоснабжения, его изменениях в тонких кожно-жировых лоскутах, коже и подкожной клетчатке, а также планирование разрезов исходя из ангиосомов и точек их соединения. Использование перфорантных сосудов способно поднять на качественно новый уровень возможности не только реконструктивной, но и эстетической хирургии.
Интересно, что при изменении гемодинамики в пределах одного ангиосома резистивные сосуды за счет изменения тонуса перераспределяют объем крови и перенаправляют его из одного ангиосома в другой. Таким образом, на новом витке развития реконструктивной хирургии, связанном с использованием перфорантных сосудов, становится возможным значительно сократить донорский ущерб и улучшить качество проводимых операций. Так, M. Yamauchi и соавт. [11] описывают хаотичный кровоток в коже лоскута, не указывая источники его кровоснабжения, и одновременно отмечают хороший эстетический и функциональный результат операций. Их методика базируется на применении реверсивного кровотока от лицевой артерии на питающей ножке, включающей сосуды дистального конца лицевой артерии; тем самым сохраняются интактными краевая ветвь лицевого нерва и подподбородочная артерия, но у пациентов с рубцовыми деформациями нижней зоны лица эта артерия не всегда функционально значима. В случае ее сохранности это весьма оригинальный способ формирования ППЛ. Идея использования афферентного сосуда как питающей ножки принадлежит N. Imanishi и соавт. [12], которые впервые изучили пути кровоснабжения поверхностной мышцы шеи, используя послойную ангиографию с контрастированием смесью оксида свинца с желатином, доказали неоднозначность прохождения конечных ветвей подподбородочной артерии в платизме, определяя три различных типа, которые прободают подкожную мышцу шеи в различных вариантах и иногда не связаны напрямую с подподбородочной артерией.