Реконструкция наружного носа — одна из самых сложных операций в реконструктивной хирургии лица. По большей части это связано с тем, что нос является сложносоставным и многофункциональным органом человеческого тела. При оценке успешности проведенной операции, как правило, основной акцент делают на эстетическом соответствии воссозданного носа и окружающих тканей. Однако не менее важна и функция восстановленного носа. Основным условием для выполнения функции дыхания служит проходимость носовых ходов. При этом именно качественно сформированная опорно-контурная структура с надежной внутренней выстилкой является гарантией хорошего результата всей операции. Именно восстановление трех составляющих носа (внутренняя и наружная выстилка, а также опорно-контурная структура) является задачей хирурга при устранении дефекта носа.
Первые упоминания о замещении ампутированного носа датированы 600 г. до н.э. и описаны Сушрутой в священной книге «Брахма». Однако информации о распространении и развитии методик ринопластики на территории Европы почти не сохранилось. Скорее всего, подобные знания были принесены в Грецию буддистскими миссионерами. Первым эти знания использовал А.К. Цельс (I в. н.э.). Затем был период затишья — вплоть до середины XV в., когда сицилийский хирург G. Branca вновь обратился к индийской методике реконструкции носа [1, 2].
В 1794 г. на страницах «Gentleman’s magazine» была опубликована статья о реконструкции деформированного носа с помощью лобного лоскута (автор статьи скрывался под псевдонимом «BL», однако достоверно известно, что это был английский хирург Mr Lucas, впоследствии переехавший в Мадрас). В статье сообщалось о применении этого метода восстановления носа на примере погонщика волов, примкнувшего к английской армии и за это наказанного путем ампутации носа и руки. Таким образом индийский метод стал известен мировому сообществу, и впоследствии его неоднократно использовали многие всемирно известные хирурги, в частности J. Carpue, описавший в 1816 г. применение срединного лобного лоскута при тотальных дефектах носа.
Другие исследователи, возглавляемые J. Dieffenbach (1845), считали метод с применением лобного лоскута малоэффективным и предложили носогубный лоскут, получивший в дальнейшем широкое распространение при устранении дефектов концевого отдела носа [3].
В России у истоков восстановительной хирургии носа стояли П.А. Дубовицкий, В.А. Караваев, Ю.К. Шимановский. Вопрос о пластических операциях на лице ставил и Н.И. Пирогов [4].
Особое место в истории развития реконструкции носа занимает операция с использованием тканей филатовского стебля (Хитров Ф.М., 1949). Развитию данного способа способствовали такие хирурги, как А.А. Лимберг (1930), А.Э. Рауэр (1936), Н.М. Михельсон (1941). Ф.М. Хитровым был разработан фундаментальный подход к пластическому формированию всех отделов носа с использованием филатовского стебля. Однако филатовский стебель, обладая несовершенными пластическими свойствами, имел ряд недостатков: длительный период реабилитации больных; повышенная чувствительность к инфицированию; плохая приживаемость к облученным краям дефекта; значительная сократимость тканей; цвет кожи, отличающийся от тканей лица [5].
Условно все методики и этапы развития реконструктивной ринопластики можно разделить на три группы: «индийский» лобный лоскут, «французский» латеральный щечный лоскут и «итальянский лоскут» из области предплечья. При правильной оценке дефекта, особенностей окружающих тканей, а также с учетом соматического состояния пациента и технической подготовки хирурга каждый из этих методов актуален и по сей день. Но для воссоздания полноценного как в эстетическом, так и функциональном формате органа важен не только выбор материала для покровных тканей; необходимо также детальное рассмотрение процесса формирования носа как трехкомпонентной структуры, включающей кожный покров, опорно-контурную основу и внутреннюю выстилку [6].
Основываясь на фактурном строении носа, имеющего выпуклые и вогнутые участки, формирующие затемненные и осветленные поверхности, G. Burget, F. Menick в 1985 г. предложили выделить визуальные сегменты носа и ввели такое понятие, как «субъединица» (спинка, скаты, кончик, крылья, колумелла). В дальнейшем это стало основой реконструкции носа. Каждая из выделенных субъединиц имеет свою индивидуальную составляющую, поэтому и подходы к реконструкции данных фрагментов отличаются своими особенностями [7].
В 1925 г. V. Blair проанализировал основные методики ринопластики, назвал «индийский» лобный лоскут методом выбора при обширных дефектах носа, он отметил, что при его применении было меньше всего осложнений при хорошем эстетическом результате [8]. В 1935 г. D. Gillies предложил формировать нос с помощью вертикального лоскута со лба. Однако в процессе его использования был выявлен ряд недостатков, связанных с ограниченной мобильностью лоскута, что не позволяло воссоздавать эстетическую форму носа [9]. В 1942 г. J. Converse разработал «скальпированный лоскут со лба», предложив поднимать ткани лоскута с боковой поверхности лба посредством коронарного доступа, выкраивая питающую ножку таким образом, чтобы ее наружная окружность располагалась кзади от поверхностной височной артерии, что обеспечивало ткани богатой ангиоархитектоникой и неограниченной мобильностью [10]. В 1985 г. G. Burget и F. Menick был предложен парамедиальный лоскут со лба, создаваемый на основе теории осевого кровоснабжения, он позволил устранять тотальные дефекты носа в полном объеме с возможностью восстановления опорных структур и минимальным донорским ущербом [7].
В отечественной медицине традиционным способом устранения дефектов носа многие годы оставалась предложенная Ф.М. Хитровым ринопластика тканями филатовского стебля [11], однако постепенно стали появляться многоэтапные методики.
После описания зон осевого кровообращения кожи в различных участках лица стало возможным формировать лоскуты кожи больших размеров с сохранением в них нормальной циркуляции крови. Для решения проблемы устранения дефектов носа применяли также реваскуляризированные лоскуты, позволяющие в один этап переносить сложные комплексы тканей из отдаленных областей тела к дефекту с последующим выполнением анастомозов между сосудами лоскута и реципиентными сосудами [12].
В России активно применялся «скальпированный лоскут со лба», или лоскут Конверса. Его длина позволяла свободно формировать концевой отдел носа после сложения вдвое дистального отдела кожной части лоскута. Кожно-фасциальный лобный лоскут обладает надежным кровоснабжением из шести артерий, что, безусловно, указывает на его жизнеспособность и безопасность формирования, плюсом было и то, что на область лоскута, формирующего концевой отдел носа, приходится самая тонкая кожа лобной области [13, 14]. Однако в процессе использования данного метода выявились его недостатки (значительная травматичность, большая интраоперационная кровопотеря, а также психологический фактор, сопряженный с внешним видом пациента в межоперационном периоде). В.А. Виссарионов [11] отметил, что применение лобного лоскута на сосудистой ножке предпочтительно, даже если по метрическим параметрам возможно выкраивание лоскута в области щеки. К неоспоримым плюсам данной методики относятся возможность выкраивать лоскут на более тонкой ножке, так как она содержит сосудистый пучок, поэтому можно отказаться от традиционных соотношений длины и ширины питающей ножки лоскута 3:1 и формировать ее при соотношении 6:1 и 8:1 (Неробеев А.И., 1988) [16, 17].