Глава 7. Методы исследования печени

7.1. Перкуссия печени [QR50]

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.

На практике границы печени (границы абсолютной тупости печени) по методу М.Г. Курлова определяют три размера печени по Курлову. Используют тихую перкуссию.

Перкуссию проводят по трем направлениям (линиям):

1. по правой среднеключичной линии (рис. 7.1, а);
2. по передней срединной линии (рис. 7.1, б);
3. по срединной линии тела и по левой реберной дуге (рис. 7.1, в).

1. Первый размер. Перкуссию печени начинают с определения верхней границы по правой среднеключичной линии, используя тихую перкуссию. Пациент должен располагаться в горизонтальном положении.

Так как эта граница практически совпадает с нижней границей правого легкого (VI ребро), то перкуссию ведут так же, как и при определении нижней границы правого легкого, располагая палец-плессиметр по ребрам и межреберьям (начиная со второго межреберья). Отмечают найденную границу по месту перехода ясного звука в тупой (рис. 7.2, а)Михаил Георгиевич Курлов (1859–1932) предлагал определять границы как абсолютной, так и относительной тупости печени.. Это так называемая 1-я точка. Верхняя граница в норме находится в пятом межреберье.

Рис. 7.1. Демонстрация линии, по которой будет определен: а — демонстрация линии, по которой надо перкутировать печень, чтобы определить первый размер (по среднеключичной линии); б — демонстрация линии, по которой будет определен второй размер; в — демонстрация направления перкуссии для определения третьего размера — перкутировать надо по левой реберной дуге

М.В. Черноруцкий писал: «Так как правое легкое своим нижним краем заходит в пространство между передней грудной стенкой и печенью, верхняя граница тупого звука, даваемого печенью как безвоздушным органом, не соответствует истинной верхней границе печени, а только верхней границе той ее части, которая не прикрыта легким. Над верхней же частью печени, прикрытой тонким слоем легкого, получается звук, промежуточный между ясным легочным и тупым печеночным — притупленный. Поэтому, если перкутировать справа по грудной стенке сверху вниз, мы получаем сначала ясный легочный звук, затем притупленный, еще дальше тупой звук. Граница между ясным и притупленным звуком называется верхней границей относительной печеночной тупости и приблизительно соответствует истинному положению верхнего края печени или стоянию правого купола диафрагмы. Граница между притупленным и тупым звуком называется верхней границей абсолютной печеночной тупости и отделяет часть печени, не прикрытую легким, что соответствует нижнему краю легкого.

Рис. 7.2. Перкуссия печени: а — перкуссия сверху вниз — поиск 1-й точки; б — перкуссия снизу вверх — поиск 2-й точки; в — проведение линии от 1-й точки — поиск 3-й точки; г — перкуссия снизу вверх по срединной линии тела — поиск 4-й точки; д — демонстрация второго размера; е — перкуссия по левой реберной дуге — поиск 5-й точки; ж — демонстрация третьего размера — по левой реберной дуге

З

Рис. 7.2. Окончание. Перкуссия печени: з — схематический сагиттальный разрез через правое легкое и печень: Р — легкое; H — печень; Сt — поперечная ободочная кишка; J — тонкие кишки. При перкуссии в точке А — ясный легочный звук; при перкуссии в точке В — притупленный звук; при перкуссии в точке С — тупой звук; при перкуссии в точке D — тимпанит

Для определения относительной печеночной тупости необходима громкая перкуссия, проникающая вглубь, через слой легкого, до печени. Переход ясного звука в притупленный совершается постепенно, и определение границы относительной тупости поэтому не точно, тем более что на ее положение влияет строение грудной клетки. Гораздо легче и точнее определяется верхняя граница абсолютной печеночной тупости. Так как здесь печень непосредственно прилежит к грудной стенке, для ее определения применяется тихая перкуссия.

М.Г. Курлов предложил производить измерение размеров печени в трех направлениях «1) вертикально по правой сосковой линии от верхней границы относительной (или абсолютной) тупости до нижней ее границы; 2) вертикально по средней линии от основания мечевидного отростка до нижней перкуторной границы печени; 3) по краю левой реберной дуги от основания мечевидного отростка до границы печеночной тупости. При определении этих размеров у здорового человека среднего роста нормостенического сложения в лежачем положении получаются следующие цифры: по сосковой линии при определении верхней границы по относительной тупости — 12 см, по абсолютной тупости — 10 см, по средней линии — 9 см, по левой реберной дуге — 8 см».

Нижнюю границу определяют при перкуссии по животу по продолжительности среднеключичной линии, палец-плессиметр перемещают на уровень пупка, устанавливают параллельно предполагаемой границе и проводят тихую перкуссию снизу вверх до появления тупого звука. Это так называемая 2-я точка (рис. 7.2, б).

При проведении линии от 1-й до 2-й точки (их соединении) получают первый размер печени по Курлову.

2. Второй размер печеночной тупости определяется по передней срединной линии. Верхнюю границу печени по этой линии определить невозможно, так как выше печени расположено сердце. Поэтому верхнюю границу определяют условно, проводя горизонтальную линию из верхней точки первого размера (т.е. из 1-й точки) до пересечения с передней срединной линией. Это 3-я точка (рис. 7.2, в).