Герберт Л. Фред (Herbert L. Fred), доктор медицины, профессор кафедры внутренних болезней Университета Техасского научного центра здоровья (Хьюстон, США), в своей речи на церемонии вручения ему премии 2005 г. за выдающиеся достижения в области медицинского образования, присуждаемой одним из крупнейших фондов США Teachers Insurance and Annuity Association — College Retirement Eguities Fund (TIAA-CREF), сказал: «...еще одна медицинская болезнь, та, за которую в ответе не только мы — медики. Она наиболее опасна для общества, которому мы служим. Она возникает в медицинских вузах, где почти никогда не удостаивается заслуживающего внимания. Во время последипломной клинической подготовки ее еще легко заметить и распознать, но для этого, как правило, не прилагается никаких усилий. И даже когда болезнь становится заметной, меры по ее лечению или не принимаются, или недостаточны, в лучшем случае носят временный характер. Я называю эту болезнь “гипоскиллия” (англ. skill — практические умения, навыки) — дефицит клинических навыков».
Авторы основного российского учебника по пропедевтике внутренних болезней (2013) Н.А. Мухин и В.С. Моисеев подчеркивают: «Несмотря на возможность применения высокоинформативных инструментальных методов, решающими в диагностике болезней сердца остаются изучение анамнеза и физические методы исследования».
Известный американский кардиолог, нобелевский лауреат Б. Лаун писал: «Значительно легче научиться расшифровывать показания приборов, чем приобрести мастерство в составлении истории заболевания или осмотре пациента. Так появляется “кибернетический” перекос, а чем меньше врач умеет делать сам, тем больше он полагается на аппаратуру. Клинический опыт приобретается годами практики, умение вынести верное суждение о характере заболевания — трудом всей жизни, а освоить новую технику можно в два счета».
В то же время другой известный американский ученый С. Манджони в издании «Секреты клинической диагностики» (2014) отмечает: «Однако в настоящее время на врача, проводящего физикальное обследование пациента, нередко смотрят как на троглодита с выточенным из камня колесом с карикатуры Гари Ларсена: троглодита, все соседи которого давно уже пересели на “кадиллак”».
Крупнейший русский ученый, основатель кафедры пропедевтики внутренних болезней Казанского университета Семен Семенович Зимницкий предвидел опасность безмерного увлечения техницизмом, когда вместо пациента и его индивидуальности перед глазами врачей решающими факторами могут оказаться кипы всевозможных исследований.
С.С. Зимницкий писал: «Мы видим, что настанет день, когда и стетоскоп, и ухо наше будут заменены различными аппаратами, и надо быть только грамотными — уметь читать, что пишут аппараты, чтобы понимать сущность явлений и их сокровенные особенности. Тогда индивидуальность перцепции сгладится, все упростится, но все же, я полагаю, у постели больного мы останемся с тем же инструментарием, как и теперь, и я не хотел бы отодвинуть на задний план свою индивидуальность и мыслить под указку непогрешимых инструментов. Тогда жизнь потеряет прелесть этого вечного стремления заглядывать за завесу таинственности и манящей неизвестности!»
О своем методе клинической и педагогической работы С.С. Зимницкий говорил так: «Я всемерно старался не уходить от постели больного в область сложных исследований и стремился быть со своими слушателями возле него, достигая разрешения диагностических и терапевтических проблем с помощью простых, всякому доступных методов, беря за компас для наших медицинских исканий главным образом логику и опыт клинического мышления».
Когда мы начинали писать наше пособие — в январе 2020 г., мы так и предполагали, что заключительными словами во введении будут слова С.С. Зимницкого. Однако уже в мае 2020 г. стало понятным, что жизнь вносит свои коррективы, и возникла необходимость отметить следующее. Пропедевтика внутренних болезней у широкого круга врачей в реальной клинической практике ассоциируется в первую очередь и главным образом с физическими методами исследования пациента — перкуссией, аускультацией, пальпацией. Эти методы врачи используют в стационарах ежедневно, с результатами их использования начинаются предложения по применению других методов диагностики. В ургентной же клинической практике физикальные методы исследования просто незаменимы.
Все эти положения справедливы для обычной клинической практики. Однако, как оказалось в 2020 г. в условиях коронавирусной пандемии, когда весь земной шар был охвачен COVID-19, физические методы исследования — перкуссия и аускультация — вообще не применяются у тяжелых пациентов, находящихся в строжайшей изоляции или даже подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких. Этих пациентов не выслушивают. В герметичных комбинезонах у врачей нет даже ушных отверстий для браншей фонендоскопов (рис. 1.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1.1. Врачи в красной зоне ковидного госпиталя. В герметичных комбинезонах у врачей нет ушных отверстий для браншей фонендоскопов
Таким образом, для борьбы с опасной инфекцией XXI в. у тяжелых пациентов, да и у пациентов средней тяжести основными методами исследования становятся методы инструментальной и лабораторной диагностики, физические же методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация) не применяются.
Можно сказать, что эта парадоксальная на первый взгляд ситуация, скорее, исключение из правил (из правил исследования миллионов пациентов в обычной клинической практике, т.е. без коронавируса).
Однако, как известно, исключение только подчеркивает правило.
Учебное пособие составлено для студентов в соответствии с федеральными государственными требованиями к образовательной программе высшего образования ФГОС ВО по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 32.05.01 «Медико-профилактическое дело» и рабочей программой по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней».
Издание содержит современные знания по лабораторной диагностике заболеваний внутренних органов.
Учебное пособие направлено на формирование компетенций:
- лечебного и педиатрического факультета:
- общепрофессиональные компетенции (ОПК)-6 — готовность к ведению медицинской документации;
- профессиональные компетенции (ПК)-5 — готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнезаЖалобы — это первая часть анамнеза., результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания;
- медико-профилактического факультета:
- ОПК-1 — умение соблюдать моральные и правовые основы в профессиональной деятельности;
- ОПК-2 — способность распространять знания о здоровом образе жизни, направленные на повышение санитарной культуры и профилактику заболеваний населения;
- ОПК-5 — способность оценивать морфофункциональные, физиологические состояния и патологические процессы в организме человека для решения профессиональных задач;
- ПК-4 — способность и готовность к разработке, организации и выполнению комплекса медико-профилактических мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья и снижение заболеваемости различных контингентов населения.