Глава 11. Основные принципы нейрохирургического лечения и лучевой терапии

Григорьев А.Ю., Трунин Ю.Ю.

Введение. История вопроса

Говорить о хирургии аденом гипофиза на примере одного клинического случая — это как описывать жемчужное ожерелье на примере одной жемчужины: вроде бы все жемчужины одинаковы, как и основная техника выполнения оперативного вмешательства, и в то же время все они (жемчужины) были созданы каждая своим живым организмом, и все они отличаются по размеру, форме и оттенку. Так и в хирургии аденом гипофиза: с одной стороны, казалось, ко всем опухолям применяется один и тот же принцип удаления, и в то же время биологические свойства и параметры их настолько отличаются, что практические ни одна операция не бывает полностью похожа на другую.

Рис. 11.1. V. Horsley (1857–1916)

Тем не менее на сегодняшний день, несмотря на многообразие хирургических методик, мировое нейрохирургическое сообщество приходит к единому мнению, что выполнение практически всех вмешательств по поводу аденом гипофиза должно осуществляться эндоназальным (трансназальным) доступом с применением эндоскопических технологий, т.е., попросту говоря, эндоскопически.

Почему именно такая методика стала ведущей при хирургическом лечении этой патологии, а не транскраниальный доступ или трансназальный под контролем микроскопа? Все произошло не сразу, и первоначально все аденомы удалялись именно транскраниальным доступом. Первую попытку осуществить удаление опухоли гипофиза транскраниальным доступом предпринял в 1889 г. Victor Horsley (рис. 11.1), хирург The National Hospital for Neurology and Neurosurgery в Лондоне, который самостоятельно разработал этот доступ и впоследствии осуществил 4 подобных хирургических вмешательства при этой патологии [1, 10].

В России нейрохирургическое вмешательство на опухоли гипофиза впервые осуществил профессор Николай Федотович Богоявленский в 1911 г. в больнице «Красного креста» в городе Владимире. К сожалению, фотографии тех времен были низкого качества, и мы не можем представить ее в этой рукописи. Не лишним будет отметить, что послеоперационная летальность в те дни, по данным разных авторов, достигала от 20 до 80% [2–4].

Трансназальная нейрохирургия при опухолях гипофиза стала развиваться несколько позже, с 1906 г., когда в марте 1906 г. Herman Shloffer из Инсбрука (рис. 11.2) выполнил первое успешное удаление опухоли гипофиза через латеральный трансмаксиллярно-трансэтмоидальный доступ, который представлял собой откидывания носа на кожном лоскуте и постепенно вследствие своей травматичности претерпел ряд изменений до сублабиального доступа с подслизистой резекцией носовой перегородки [5].

Днем рождения современных транссфеноидальных операций на гипофизе является 4 июня 1910 г. В этот день, совершенно независимо друг от друга, венский отоларинголог Оскар Хирш и американский нейрохирург Харви Кушинг исполнили свои первые операции не по методикам Шлоффера, а трансназально: Кушинг через сублабиальный субмукозный подход, а Хирш прямо через носовую полость.

На принципиально другой уровень как транскраниальную, так и трансназальную хирургию того времени вывел американский нейрохирург Harvey Cushing (рис. 11.3), который активно применял оба доступа при лечении пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области и достиг рекордной в то время минимальной частоты послеоперационных летальных исходов — 5,7% [6].

Выполнив 251 трансназальную операцию на гипофизе (Cushing применял преимущественно сублабиальный доступ) и достигнув почти совершенства, которое позволял научно-технический прогресс того времени, Cushing тем не менее отказался от дальнейшего применения этого доступа в пользу транскраниального из-за примитивного инструментария и плохого освещения ложа опухоли.

Рис. 11.2. H. Shloffer (1867–1937)

Рис. 11.3. H. Cushing (1869–1939)

Рис. 11.4. O. Hirsсh (1877–1965)

Первый истинно трансназальный транссфеноидальный доступ выполнил оториноларинголог из Вены Oscar Hirsh (рис. 11.4), который остался верен своей методике даже после того, как от нее отказался самый авторитетный нейрохирург того времени — Harvey Cushing.

Хирш имел колоссальный опыт операций на синусах и основании черепа и, в отличие от нейрохирурга Кушинга, не боялся идти к турецкому седлу прямо через нос вместо долгого и травматичного сублабиального подхода. Он осуществил множество транссфеноидальных операций как в Вене, так и в Бостоне, куда эмигрировал в 1938 г. после «аншлюса» Австрии нацистской Германией. Он делал свои операции под местной анестезией, по окончании которой больной вставал и сам шел к себе в палату. Заодно Хирш разработал и впервые применил орбитальную декомпрессию, которую мы до сих пор применяем для лечения офтальмопатии болезни Грейвса–Базедова. Однако Хирш не оставил после себя учеников. Но это сделал Кушинг.

Научившийся методике транссфеноидальной операции у Кушинга, шотландский нейрохирург Norman Dott продолжил ее делать, вернувшись в Эдинбург, и передал ее французскому нейрохирургу Gerard Guiot, который продолжил развивать трансназальную методику и усовершенствовал ее применением радиофлюороскопии для контроля нахождения инструментов в полости черепа, что позволило сократить время операции и более точно выходить на нужную область. Он в свою очередь обучил этой методике нейрохирургa Jules Hardy из Монреаля, который ввел операционный микроскоп для удаления опухолей хиазмально-селлярной области (ХСО) и впервые осуществил селективную аденомэктомию, что дало «зеленый свет» для применения этой методики уже по всему миру.

Эндоскопические технологии тоже имели достаточно витиеватый путь развития, начав с появления первого эндоскопического прибора, названного Lichtleiter (рис. 11.5), сконструированного венским врачом Ph. Bozzini (рис. 11.6) в 1805 г., до развития современных эндоскопов с системой стержневых зеркал, позволяющих значительно расширить угол обзора, и освещением в виде источника «холодного» света.