Жуков А.Ю.
В этой главе особенно важны четкие критерии, которые следует использовать, характеризуя размеры, локализацию и способность опухоли к инвазии и метастазированию.
Макроаденомы — это опухоли с максимальным размером более 10 мм. Они могут быть интраселлярными и экстраселлярными, секретирующими или не-секретирующими, инвазивными, агрессивными, злокачественными или совершенно клинически безобидными; их единственный критерий — это размер >1 см. Опухоли более 4 см в диаметре условно классифицируются как «гигантские».
Инвазивные опухоли определяются своим проникновением (инвазией) в параселлярные области: вверх, по направлению к хиазмe глазных нервов и III желудочку; латерально, в кавернозные синусы, вниз, в сфеноидальный синус или (крайне редко) в заднюю черепную ямку. По определению они могут быть агрессивными или нет, злокачественными или доброкачественными. Их единственный классификационный признак — это инвазивность.
Агрессивные аденомы гипофиза не являются отдельной нозологической единицей, а включают в себя случаи нетипичного клинического поведения образований гипофиза, в первую очередь характеризующееся неконтролируемым ростом опухоли. Крайне важно запомнить, что агрессивность и инвазивность опухоли — это не синонимы. Множество опухолей диагностируются на стадии, когда они инвазивны, т.е. врастают в супраселлярное пространство, III желудочек, кавернозные синусы и/или сфеноидальный синус. Но они там могут оставаться годами без признаков роста и/или отвечать положительно на лекарства или радиационное лечение. Эти опухоли не называются агрессивными. Агрессивность опухоли характеризуется высокой скоростью роста, несмотря на хирургическое, медикаментозное или лучевое лечение. Для определения агрессивного течения опухолей гипофиза клиницисты используют комбинацию таких признаков, как инвазия или неадекватно сдерживаемый на фоне лечения рост, в том числе быстрое локальное рецидивирование после полного или частичного удаления опухоли. Они часто делят гистологические характеристики со злокачественными опухолями (см. ниже).
Злокачественные опухоли гипофиза (карциномы) по определению своему агрессивны, т.е. проявляют необычно быстрый рост, инвазивность и резистентность к терапевтическим вмешательствам. Более того, они могут проявлять гистологические характеристики агрессивных опухолей: высокий Кi-67 индекс, высокий уровень p53, высокое число митозов. Но ни одна из вышеназванных черт не классифицирует их как именно злокачественные. Единственным показателем злокачественности является наличие отдаленных метастазов (кости, печень и т.д.).
Важно знать, что не злокачественные, а иногда даже не агрессивные опухоли могут сопровождаться формированием идентичных опухолей в ЦНС. Это может произойти после транскраниальных операций, когда фрагменты оригинальной селлярной опухоли разносятся спинномозговой жидкостью интракраниально и даже в спинномозговой канал. Там они могут осесть, укорениться и продолжать свой рост.
Мы до сих пор плохо понимаем механизмы, ведущие к злокачественному перерождению гипофизарных аденом в карциномы, и наши классификационные критерии несовершенны. Тем не менее даже в настоящее время мы должны быть максимально точны в оценках этих опухолей — неправильная классификация может направить нас по неправильному лечебному направлению и, соответственно, либо недостаточному, либо неоправданно агрессивному плану лечения.
Определение
Аденомы гипофиза в целом, вне зависимости от гормональной активности, чаще всего являются относительно медленно растущими, и сама по себе опухолевая прогрессия редко является основной проблемой в ведении пациентов. Однако в ряде случаев проблема несдерживаемого роста образования выходит на лидирующие позиции, что обусловлено соседством гипофиза со многими жизненно важными структурами.
В классификации опухолей эндокринных органов Всемирной организации здравоохранения 2004 г. образования гипофиза подразделялись на три субкатегории: типичная аденома, атипичная аденома и карцинома. При этом под атипичными аденомами подразумевались опухоли, имеющие определенные морфологические и иммуногистохимические признаки, наличие которых должно было достоверно прогнозировать атипичное клиническое поведение опухоли. С течением времени выяснилось, что под данные критерии попадает 5–10% образований, и прогностические надежды на них не оправдались. В связи с этим в новой редакции классификации опухолей эндокринных органов от 2017 г. Всемирная организация здравоохранения больше не рекомендует использовать термин «атипичная аденома гипофиза». Вместе с тем сообщается, что последнее время для определения агрессивного течения опухолей гипофиза клиницисты зачастую используют комбинацию таких признаков, как инвазия и быстрый или неадекватно сдерживаемый на фоне лечения рост.
При этом по аналогии с некоторыми другими нейроэндокринными опухолями, например феохромоцитомой, под карциномой, т.е. раком, гипофиза, понимаются только образования, имеющие метастазы (иными словами, без доказанных метастазов даже при инвазии и агрессивном течении мы не можем говорить о карциноме) [1]. Единственное профильное общество, опубликовавшее клинические рекомендации по агрессивным аденомам гипофиза, — Европейское общество эндокринологов — поддерживает эту позицию.
Таким образом, агрессивные аденомы гипофиза — это не отдельное самостоятельное заболевание, а различные опухоли, чаще всего крупные, которые нетипично быстро растут, а карциномами же называются опухоли, которые еще и метастазируют, вне зависимости от морфологических характеристик [2]. При этом стоит помнить, что определенные морфологические особенности данные образования все-таки имеют.