Часть 1. Основные принципы дерматохирургии

1.1. Подготовка к операции

Подготовка к операции начинается с ее планирования, включающего диагностику новообразования, решение о целесообразности хирургического удаления, наличие сопутствующих заболеваний, прием лекарственных препаратов, оценку риска осложнений, выбор хирургического метода и последующий уход.

Без рабочего или дифференциального диагноза планирование оперативного вмешательства невозможно. Умение уверенно диагностировать — наиболее важный и сложный аспект дерматологии. После постановки диагноза намечают метод лечения. В том случае, когда выбор остановлен на оперативном вмешательстве, приоритет отдают малоинвазивным методам лечения. Однако следует помнить, что при оперативном вмешательстве, даже минимальном, возможен любой исход, обязательно предупредите об этом пациента.

При онкологическом заболевании кожи больного информируют о прогнозе, вероятности рецидива и метастатическом потенциале опухоли.

При планировании операции по косметическим причинам предупреждают о ее реальных возможностях, а не о тех недостижимых результатах, которых нередко ожидает пациент. Кроме того, необходимо оповестить пациента о том, что удаление доброкачественного новообразования оправдано только в том случае, если оно располагается в области, не имеющей косметически важного значения, или часто подвергается травматизации. В ситуации, когда доброкачественное новообразование расположено в косметически важной области, но пациент настоятельно просит его удалить, имейте в виду, что при несоответствии результата операции желанию пациента возможно его обращение в различные инстанции, в том числе судебные. В связи с этим, прежде чем приступить к процедуре в такой необычной ситуации, спросите себя: «Сумею ли я это сделать мастерски или будет лучше направить пациента к более опытному коллеге?».

Несмотря на предварительный характер беседы с пациентом, она имеет определенные медицинские и юридические аспекты, поэтому ее результаты должны быть оформлены документально.

После получения согласия пациента на операцию собирают анамнез, включающий данные об имеющихся и перенесенных в прошлом заболеваниях, при этом особое внимание обращают на:

• атеросклеротические изменения сердца и сосудов;
• артериальную гипертензию;
• тяжелые заболевания почек и печени;
• сахарный диабет;
• иммуносупрессивные состояния;
• проблемы с заживлением, включая склонность к образованию келоидных рубцов (КР) или гипертрофических рубцов (ГР);
• аллергию к наружным и системным антибиотикам, местным анестезирующим средствам;
• склонность к обморокам, особенно во время инъекций.

Кроме того, необходимо получить информацию обо всех лекарствах, принимаемых пациентом, при этом особое внимание следует уделить факторам, увеличивающим риск развития кровотечения во время дерматохирургической процедуры. Эти факторы, кроме лекарств, включают биологически активные добавки (БАД), генетические и другие заболевания, а также состояния [2], которые представлены ниже.

По возможности прием лекарств и БАД, приведенных ниже, должен быть прекращен за 10 дней до операции. Кроме того, необходимо предупредить пациентов, злоупотребляющих курением и алкоголем, что курение негативно отражается на процессе заживления, а алкоголь усиливает склонность к развитию кровотечения. В связи с этим прием алкоголя и курение сигарет необходимо прекратить на все время послеоперационного периода [1].

У больных, принимающих β-блокаторы, использовать адреналин, трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы и ингибиторы моноаминоксидазы следует с особой осторожностью из-за риска развития тяжелой артериальной гипертензии. Однако при небольшой дерматохирургической процедуре, как правило, применяют очень незначительное количество местного анестетика с адреналином, что существенно снижает риск возникновения артериальной гипертензии [4].

Одна из основных мер профилактики осложнений оперативного вмешательства — максимальное уменьшение количества патогенных и условно патогенных бактерий на поверхности кожи. В этих целях пациенту предлагают утром в день операции принять душ, тщательно побриться и вымыть голову, поскольку волосы нередко обсеменены различными микроорганизмами; брить брови не следует, ибо они очень медленно растут.

При малых дерматохирургических процедурах (удаление акрохордона, контагиозного моллюска и др.) достаточно назначить обычные спиртосодержащие очищающие средства. По мере увеличения сложности и продолжительности операции необходима и более тщательная подготовка кожи. В этом случае хирургическое поле обрабатывают либо повидон-йодом (бетадином), либо 2% раствором хлоргексидина в сочетании с 70% этанолом, либо мирамистином, а его края закрывают стерильными салфетками [3].

При отсутствии обсеменения поверхности кожи патогенными микроорганизмами в профилактическом назначении антибиотиков внутрь необходимости нет. Их прием целесообразен при оперативном вмешательстве на участках, наиболее подверженных инфицированию, например в полости рта, аногенитальной области или подмышечных впадинах. Кроме того, риск развития инфекции высок у пациентов ослабленных, с иммуносупрессивным состоянием, нарушением циркуляции крови в оперируемой области (например, при заболеваниях периферических сосудов нижних конечностей или диабете).

Прием антибиотика обычно рекомендуют начинать за сутки до операции, чтобы во время ее проведения препарат уже был в крови. Открытые раны, сопровождающиеся образованием гематом или большим количеством некротической ткани, инфицируются очень редко.

При инфицировании кожи или раневой поверхности антибиотики назначают в обязательном порядке с учетом чувствительности к ним микроорганизмов [5, 7].