Глава 1. Обучение искусству диагностики клинического случая
| Клинический случай Студентке-медику последнего года обучения трудно поставить клинический диагноз. Она может очень много рассказать о различных нарушениях (прочитав учебник от корки до корки), но ей очень трудно поставить правильный диагноз на живом пациенте. Она говорит, что «не знает, с чего начать» и «просто не может определить правильный диагноз». Что бы вы ей посоветовали? |
Приветствую! Начнем с того, что научимся ставить диагноз. Этот навык играет центральную роль во врачебном искусстве. Ведь поставив точный и своевременный диагноз, врач может провести соответствующее лечение, улучшающее состояние пациента. И наоборот, диагностические ошибки вредят пациентам.
В начале этой главы объясняется, как врачи ставят диагнозы, и обсуждается процесс диагностического обоснования наряду с другими вопросами. Далее представлены некоторые советы по использованию этой книги, а также рекомендации по изучению науки и искусства клинической диагностики. Мы начнем с обсуждения клинического сценария (пример 1.1).
Пример 1.1. Диагностическое обоснование во время обхода палат
| Студент-третьекурсник. Наш следующий пациент — 70-летний мужчина с жалобами на желтуху. Она началась месяц назад, и состояние ухудшалось. У него нет жара, болей в животе, тошноты или рвоты. Он очень вялый и потерял 10 кг за последние 3 мес. Стул в норме. Он не курит, не путешествовал и не контактировал с больными. Анамнез половой жизни непримечательный. Медицинский анамнез без особенностей. При обследовании брюшная полость мягкая и печень не прощупывается. Печеночные пробы показали повышенный уровень билирубина, аспартатаминотрансаминазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). |
| Консультант. Как вы полагаете, что это может быть? Студент-третьекурсник. Хм... У него цирроз? У него желтуха и отклонение от нормы уровня ферментов печени? Гепатит? Гемолиз? Камни в желчном пузыре? Студент-выпускник. Я тоже его расспросил. У него нет характерных признаков хронического заболевания печени, поэтому цирроз печени маловероятен. Я также не думаю, что у него гемолиз, так как гемоглобин был в норме. У него нет болей в животе, он не ел сырых моллюсков, у него не было незащищенного полового акта, и он не принимал гепатотоксичные лекарства, так что, скорее всего, это не гепатит. Его печеночные пробы на самом деле показывают более высокий уровень ЩФ, чем АСТ и АЛТ, что указывает на непроходимость желчных путей, может быть, желчные камни или образование. Интерн. Да, у этого мужчины механическая желтуха. Причины механической желтухи можно разделить на болезненные и безболезненные. У него нет боли, что делает камни в желчных протоках менее вероятными, а наружное сжатие желчных протоков — более вероятным. Далее я бы назначил ультразвук, чтобы увидеть расширенные желчные протоки. Если они расширены, необходимо выяснить, сжимает ли желчные протоки наружное образование или же у него есть стриктура. Если протоки не расширены, следует сделать анализ на антимитохондриальные антитела для обнаружения первичного билиарного холангита. Консультант. Хорошо. Это пожилой мужчина с безболезненной прогрессивной механической желтухой. Вы правы, что при отсутствии боли сжатие желчных протоков более вероятно, чем камни в желчном пузыре. Стриктуры и первичный билиарный холангит возможны, но, так как у этого пациента наблюдается клинически значимая потеря массы тела, меня больше всего беспокоит возможность опухоли поджелудочной железы, которая сжимает желчные протоки. Давайте пропустим ультразвуковое исследование (УЗИ) и перейдем прямо к компьютерной томографии (КТ). Так мы узнаем, есть ли какое-нибудь образование поджелудочной железы. |
Как врачи проводят диагностику?
Посмотрите, как каждый из участников обхода (см. пример 1.1) применял различные методы решения клинической проблемы. Третьекурсник гадал, и у него было мало шансов прийти к правильному диагнозу, кроме как по счастливой случайности. Студент-выпускник проверял по одной гипотезе сразу же, пока не нашел такую, которая соответствовала бы имеющейся информации (гипотетически-дедуктивное рассуждение). Интерн применил алгоритм, который позволил разделить причины желтухи по ключевым показателям (например, подпеченочная, печеночная и механическая желтуха; болезненная и безболезненная). Врач-специалист без особых усилий распознал эту закономерность симптомов и объединил свою интуицию с правилами принятия аналитических решений (болезненная и безболезненная форма). Понять процесс диагностических размышлений полезно для всех, кто хочет изучить искусство клинической диагностики.
Гипотетически-дедуктивное рассуждение
Гипотетически-дедуктивное рассуждение — это процесс постановки и оценки дифференциальных диагнозов. Каждая медицинская консультация представляет собой итеративный процесс сбора информации, интерпретации данных, формирования и проверки гипотез. Сформированные таким образом гипотезы побуждают к поиску дополнительной информации (дальнейший анамнез, осмотр или исследование); в свою очередь, дополнительная информация может подтвердить или опровергнуть существующие гипотезы либо спровоцировать создание новых гипотез.
- Формирование гипотезы. Нельзя просто собрать анамнез и осмотреть пациента. Думайте! Подумайте о следующем:
- каковы самые вероятные диагнозы;
- какие диагнозы являются самыми опасными или важными и их не следует пропускать (даже если они менее вероятны).
- Оценка отличительных признаков. Критически изучите полученные отличительные признаки (табл. 1.1).