5.1. Методы хранения аллогенной кожи
Применение аллогенной кожи в качестве временного биологического покрытия является одним из подходов в комбустиологии. Несмотря на то что полностью механизм действия аллодермотрансплантатов неизвестен, они с успехом используются при лечении ожогов и других травм и заболеваний, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова. Дает положительный эффект: уменьшается потеря жидкостей, белков, плазмы и электролитов через рану, уменьшается потеря тепла организмом, снижается риск инфицирования раневой поверхности, поврежденные и регенерирующие ткани защищаются от высыхания, снижается бактериальная обсемененность ран. Повязка из аллогенной кожи, примененная на обожженной поверхности, служит также противошоковым средством — при ее аппликации уменьшаются болевые ощущения. Под аллогенной кожей не угнетается репарация местных тканей. Свойство аллогенной кожи стимулировать регенерацию эпителия способствует ее применению в качестве биологической повязки. Особенно эффективно применение при лечении остаточных гранулирующих ран, свежих ожогов II и IIIA степени, длительно незаживающих донорских участков, в случае лизиса аутолоскутов. Восстановление кожного покрова происходит за счет стимуляции аллодермотрансплантатами краевой эпителизации и регенерации эпителия из глубоких придатков кожи. Эта стимуляция обусловлена действием физиологически активных веществ, выделяемых пересаженным лоскутом. После трансплантации аллогенного эпидермиса происходит модификация раневой поверхности, обеспечивающая условия миграции и пролиферацию собственных эпителиальных клеток. Такая модификация может происходить за счет синтеза белков внеклеточного матрикса, прежде всего компонентов базальной мембраны. Р. Contard и соавт. (1993) обнаружили, что при культивировании эпидермальных кератиноцитов на включающей фибробласты трехмерной структуре, являющейся аналогом дермы, уже через три недели наблюдалось появление фрагментов базальной мембраны. Через 5–6 нед в культуре выявлялись все признаки сформированной базальной мембраны, такие как полудесмосомы, заякоривающие филаменты, lamina densa, lamina lucida, заякориваюшие фибриллы, пучки эластин-ассоциированных фибрилл и тонких коллагеновых фибрилл. При этом эпителий начинает играть непосредственную роль в фибриллогенезе. R. Fleischmajer и соавт. (1991) обнаружили, что при культивировании кератиноцитов на трехмерной структуре, содержащей фибробласты, формирующиеся коллагеновые фибриллы в области, наиболее приближенной к дермально-эпидермальному контакту, значительно тоньше, чем в подлежащих слоях. В нормальной коже тонкие коллагеновые фибриллы располагаются непосредственно под базальной мембраной и необходимы для ее сборки.
Однако выраженный клинический эффект после аллодермотрансплантации отмечается только при временном приживлении аллогенной кожи. Поэтому одной из проблем, которой уделяется особое внимание при использовании аллогенной кожи, является длительность сохранения аллодермотрансплантатов на ране. Указываемые в литературе сроки приживления аллогенной кожи сильно различаются. Наиболее часто сообщается о приживлении аллодермотрансплантатов на срок от нескольких дней до одного месяца. Однако есть сообщения, указывающие и на более длительные сроки приживления — до 2–6 мес. Кроме того, сообщается о клинических случаях, когда видимого отторжения аллогенной кожи не происходило. Это связано с постепенным замещением аллодермотрансплантата собственными клетками кожи. Аллогенный эпидермис начинает отторгаться раньше, чем аллогенная дерма, на которую и наползает нарастающий эпидермис. В дальнейшем аллогенная дерма постепенно резорбируется. Некоторые авторы указывают, что клинические и гистологические признаки позволяют заключить, что часть аллогенной дермы включается в новообразованную кожу.
Для продления сроков приживления аллодермотрансплантатов используются различные методы:
- снижение антигенных свойств аллодермотрансплантата;
- снижение иммунологической реакции реципиента на аллодермотрансплантацию;
- иммунологическое сближение тканей аллодермотрансплантата и реципиента.
Снижение иммуногенности аллодермотрансплантатов является наиболее распространенным подходом. В литературе имеются данные, что обработка кожи ультрафиолетовым излучением, глюкокортикоидами подавляет клетки Лангерганса. Обработка глутаральдегидом℘, формальдегидом (Формалином♠) снижает антигенные свойства кожи и увеличивает срок ее хранения. Антигенные свойства кожи снижаются при глубоком замораживании в жидком азоте и использовании некоторых неблагоприятных (–60 °С) температурных режимов хранения.
Некоторые авторы отмечают, что пересадка кожи от близких родственников, одноименная группа крови и резус-совместимость у донора и реципиента обычно способствуют приживлению аллодермотрансплантатов на более длительный срок, но такая закономерность характерна только для свежей (жизнеспособной) донорской или кадаверной кожи. Вместе с тем, по данным В.М. Бурмистрова (1986), подбор донора и реципиента по групповой принадлежности не удлиняет сроков отторжения аллогенной кожи.
Наряду с исследованиями, направленными на снижение антигенной активности пересаживаемой кожи, а также на иммунологическое сближение аллодермотрансплантата и организма реципиента, многими авторами изучается возможность снижения иммунологической реакции реципиента. С этой целью распространенным стало использование иммунодепрессантов. Однако в литературе имеются данные и о нахождении аллодермотрансплантатов на ране до 2–6 мес при отсутствии специальных назначений иммунодепрессантов. Отмечается, что приживление аллогенной кожи у ослабленных и истощенных больных с глубокими обширными ожогами происходит чаще и на более длительный срок. Это связано с тем, что иммунная система у тяжело обожженных пациентов подавлена, а это может замедлить отторжение аллогенной кожи. В отторжении кожных трансплантатов определенную роль может играть иммунологическая инертность аллогенной дермы. В экспериментах in vitro было показано, что клетки аллогенной дермы могут выделять факторы, препятствующие их контакту с лимфоцитами периферической крови.