2.1. Этиология и патогенез длительно незаживающих ран
В случае неадекватного лечения сопутствующей патологии или значительного повреждения покровных тканей перед врачом может появиться проблема лечения длительно незаживающих ран (трофических язв) покровных тканей. За рубежом, как правило, применяют понятие «длительно незаживающая рана». В англоязычной литературе: chronic skin wounds, nonhealing chronic wounds, poorly healing wounds. Это относится к следующим патологическим процессам: трофические язвы нижних конечностей, диабетические язвы, пролежни, незаживающие раны, раны, развившиеся на месте травмы или оперативного вмешательства, а также в результате обморожения, термического, химического поражения кожного покрова. Обобщение таких, на первый взгляд, разных по этиологии и патогенезу процессов является вполне оправданным, если рассматривать их в аспекте клинических проявлений и процессов, происходящих на клеточном и субклеточном уровнях.
Российские морфологи тоже давно объединили понятия «трофическая язва» и «длительно незаживающая рана». Но для российских клиницистов основным критерием является временной фактор. По окончании определенного времени длительно незаживающая рана считается трофической язвой. Но здесь нет единого мнения. Некоторые исследователи называют срок 2 мес, другие — 4–6 мес (Григорян А.В. и др., Васютков В.Я., Проценко Н.В., Лаврова О.Д., Цахаев А.Н.). Однако при этом нигде не уточняется, по истечении какого времени рана становится длительно незаживающей. При анализе литературных данных четко прослеживается тенденция, что при употреблении термина «трофическая язва» подразумеваются трофические язвы нижних конечностей на фоне варикозной болезни, а в остальных случаях используется термин «длительно незаживающая рана». Также подчеркивается, что длительно незаживающие раны и трофические язвы отличаются по размерам и выраженности рубцового вала по краям раны (Григорян А.В. и др., Васютков В.Я., Проценко Н.В., Маколинец В.И.). Но эти изменения больше зависят от этиологии заболевания, чем от сроков существования дефекта.
Поэтому целесообразно ввести определение «длительно незаживающая рана», объединяющее эти патологические состояния. Тем более что принципиального различия в тактике лечения нет. И, взяв за основу известное определение трофической язвы, данное А.В. Григоряном и В.К. Гостищевым (1972), можно предложить, что «длительно незаживающая рана» — это дефект кожных покровов с низкой тенденцией к заживлению, возникший вследствие внешних или внутренних причин, который по своей интенсивности выходит за пределы регенерационных возможностей организма, и существующий более 3 мес.
Патологические процессы, подпадающие под определение длительно незаживающей раны, характеризуются наличием хронического воспаления. В области раневого дефекта покровных тканей изменяются межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия, появляется дисбаланс в метаболизме внеклеточного матрикса со смещением в сторону повышенной деградации его компонентов. Происходят нарушения в соотношении компонентов нормального матрикса и появление в ране компонентов матрикса, не встречающихся в норме. Это препятствует формированию базальной мембраны и последующей реэпителизации раневой поверхности или образованию зрелой соединительной ткани в случае формирования рубца. Эти явления становятся выраженными в ранах, существующих более 3 мес. Поэтому этот временной интервал становится оправданным при разделении на раны с неосложненным течением раневого процесса и длительно незаживающие раны.
В настоящее время при изучении патогенетических и морфологических особенностей длительно незаживающих ран основное внимание сконцентрировано на анализе молекулярных механизмов развития данной патологии. Определенное смещение акцентов в сторону использования молекулярно-биологических методов обусловлено тем, что морфологические методы исследований не дают полной картины происходящих процессов. Это затрудняет корректную оценку получаемых данных и выработку новых принципов лечения.
При длительно незаживающих ранах на первичные этиологические факторы заболевания наслаиваются другие патогенетические механизмы: полиантибиотикорезистентная инфекция, микробная и медикаментозная аллергизация, изменение иммунологической реактивности. Необходимо учитывать, что длительно незаживающие раны — это не только региональные нарушения микроциркуляции, лимфодренажа и трофики тканей, но и хронический воспалительный процесс, который имеет тенденцию к распространению и частому рецидививированию. Формируется замкнутый круг, разорвать который очень трудно.
Основные тактические ошибки лечения, приводящие к образованию длительно незаживающих ран.
- Недостатки хирургической обработки раны.
- Преждевременное закрытие неподготовленной раны.
- Неустраненный отек мягких тканей конечности, неполноценная иммобилизация.
- Нарушение техники кожной пластики.
- Применение неприемлемых в данной клинической ситуации методик.
- Длительное амбулаторное лечение обширной раны консервативными способами без операции.