Раздел Х. Заболевания органов дыхания

Monica Kraft

Респираторные симптомы, являющиеся одной из наиболее распространенных причин, по которым пациенты обращаются за МП, служат причиной ~20% визитов к врачу ПМСП. В дополнение к тщательному сбору анамнеза систематическое физикальное обследование имеет решающее значение для установления точного диагноза. Даже у молодых людей постоянные респираторные симптомы ассоциированы с большей вероятностью развития хронического заболевания легких [1].

Тщательное обследование легких дополняет физикальное обследование сердца (см. главу 45). Осмотр может выявить повышенное яремное давление, свидетельствующее о ПЖ-недостаточности вследствие легочного сердца (см. главу 75). Шейная или надключичная лимфаденопатия (см. глава 159) может быть первым признаком ЗНО ГК (см. главу 182) или микобактериальной инфекции (см. главу 308). Односторонний отек руки может быть вызван венозным тромбозом (см. главу 74), тогда как венозный застой головы и шеи может быть вызван опухолью, которая приводит к синдрому ВПВ (см. рис. 92.8). При обследовании сердца усиление II тона сердца над ЛА указывает на легочную гипертензию, которая также может привести к шуму в трехстворчатом клапане (см. табл. 45.7) или шуму недостаточности легочного клапана.

Осмотр ГК может показать гиперинфляцию и сниженную экскурсию диафрагмы, типичную для ХОБЛ (см. главу 82); аномалии грудной стенки, такие как кифосколиоз (см. главу 92), или слабость стенки диафрагмальной мышцы, как при многих синдромах гиповентиляции (см. главу 80). Перкуссия может выявить притупление у пациентов с плевральным выпотом или консолидированным участком легкого при пневмонии.

Аускультация легких включает прослушивание на обеих верхушках и над обеими верхними и нижними долями, спереди и сзади, во время вдоха и выдоха. Нормальные шумы легких слышны во время вдоха и раннего выдоха в виде мягких и немузыкальных звуков (см. табл. 77.1) [2]. Звуки бронхиального дыхания, которые звучат аналогично, но часто несколько резче, чем обычные звуки легких, слышны во время выдоха, а также вдоха, подобно тому, что можно было бы услышать, приложив стетоскоп в области трахеи.

Термин rales (треск, или щелчки) больше не используется и был заменен термином crackles (хрипы)В отечественной номенклатуре существует общее понятие «побочные дыхательные шумы», которое включает хрипы (сухие высокие/низкие и влажные мелко-/средне-/крупнопузырчатые), крепитацию и шум трения плевры. В зарубежной литературе термин fine crackles означает как влажные мелкопузырчатые хрипы, так и крепитацию. Влажные крупнопузырчатые и среднепузырчатые хрипы также не различаются и обозначаются термином coarse crackles.. Влажные мелкопузырчатые хрипы (fine crackles) немузыкальны и обычно слышны на позднем вдохе; чаще всего они являются признаком СН (см. главу 52) или интерстициального заболевания легких (см. главу 86). Для сравнения: крупнопузырчатые хрипы (coarse crackles), которые, в отличие от мелкопузырчатых, как правило, проводятся через рот и разрешаются после кашля, типичны для бронхита (см. главу 90) и ХОБЛ (см. главу 82). Свистящие сухие хрипы (wheezes) — это высокие музыкальные звуки, слышимые во время выдоха, а иногда и вдоха, чаще всего при БА (см. главу 81) и иногда при ХОБЛ (см. главу 82). Однако, когда эти заболевания протекают тяжело, величина воздушного потока может быть недостаточной для появления хрипов. Басовые сухие хрипы (rhonchus) — это музыкальный, низкий звук, обычно слышимый при выдохе и иногда при вдохе; он часто проходит при кашле. Как и крупнопузырчатые влажные хрипы, басовые сухие хрипы характерны для бронхитов (см. главу 90) и ХОБЛ (см. главу 82). Шум трения плевры, который классически появляется во время вдоха, но иногда и во время выдоха, слышен у пациентов с воспалительными или злокачественными заболеваниями, вовлекающими плевру (см. главы 92 и 182). Стридор — высокий музыкальный звук, который можно услышать без стетоскопа и который указывает на обструкцию ВДП, например, при острых воспалительных или хронических дегенеративных заболеваниях гортани (см. главу 401) или обструкции трахеи, которая может быть вызвана внутригрудными ЗНО (см. главу 182). Отсутствие дыхательных шумов наблюдается в случае, если легкие не вентилируются по причине полной бронхиальной обструкции или они заполнены плевральным выпотом.

ТАБЛИЦА 77.1. Средства диагностики при аускультации легких