Предимплантанционная подготовка и профилактика ранних потерь беременности

На сегодня проблема лечения женского бесплодия успешно решена, но важно не только наступление беременности, но и рождение желанного ребенка.

Рождение здорового ребенка зависит от многих факторов:

• Успешная имплантация эмбриона при адекватной рецептивности эндометрия.
• Нормальное функционирование метаболических, физиологических, иммунных и других процессов для принятия аллотрансплантата.
• Подходящий рост и развитие ключевых органов и гомеостатических систем плода в матке.
• Нормальное функционирование систем матери.

Частота самопроизвольных выкидышей составляет 15–20% диагностированных беременностей; 55% — после 3 повторных выкидышей; 45–55%, наступивших после лечения бесплодия (Сидельникова В.М., 2007).

При этом одни и те же факторы являются как причиной бесплодия, так и самопроизвольных выкидышей. У пациенток с наружным эндометриозом превалируют иммунологические причины, а у больных с синдромом поликистозных яичников — эндокринологические, в частности гиперандрогения и дефицит прогестерона. При трубно-перитонеальном факторе основной причиной потерь беременности считают хронический эндометрит. К группе риска по невынашиванию беременности также относятся женщины, беременность у которых наступила после успешного проведения программы ЭКО.

Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями показана роль блокирующего фактора, индуцируемого прогестероном (БФИП) в иммуномодуляции и успешном развитии беременности. В норме доля клеток в лимфоцитах периферической крови, содержащих рецепторы прогестерона, прогрессивно нарастает со сроком гестации. Вне беременности количество таких клеток резко снижено. После пересадки трансплантата или переливания крови количество лимфоцитов резко увеличивается, что сравнимо с нормальным течением беременности. При беременности увеличение числа рецепторов прогестерона в лимфоцитах периферической крови может быть вызвано зародышем, который выступает в роли аллоантигена.

В присутствии прогестерона лимфоциты продуцируют медиаторный белок — БФИП. Экзогенный прогестерон, подобно эндогенному прогестерону, индуцирует продукцию БФИП пропорционально вводимой дозе (в экспериментальных исследованиях). Доказательством данной гипотезы является тот факт, что в присутствии мифепристона (блокатора рецепторов прогестерона) и экзогенного прогестерона этот эффект, т.е. продукция БФИП, подавляется (Szekeres-Bartho J., 2002).

Иммунологическое действие БФИП на клеточном уровне опосредуется через влияние на синтез цитокинов в Τ-хелперных (Th) лимфоцитах. При беременности повышается уровень Th2, которые стимулируют продукцию иммуноглобулинов, а синтез цитокинов Th1, которые отвечают за клеточно-опосредуемый иммунитет, снижается. В присутствии БФИП в активированных лимфоцитах вырабатывается в 8 раз больше ИЛ-10 (цитокин Th2). Увеличение продукции Th2 приводит к повышению синтеза иммуноглобулина, т.е. оказывает влияние на гуморальный иммунитет, который защищает плод от отторжения.

У беременных отмечается прямая связь между экспрессией БФИП и количеством асимметричных молекул IgG. Соответственно, при привычном аборте и вне беременности количество асимметричных антител и уровень БФИП ниже.

Кроме того, в основе механизма защитного эффекта прогестерона лежит стабилизация состояния эндометрия и ослабление тонуса миометрия в результате подавления продукции простагландинов клетками эндометрия и блокирования освобождения цитокинов и других медиаторов воспаления.

Поэтому и важна предимплантационная подготовка эндометрия и профилактика ранних потерь беременности назначением при планировании беременности прогестерона на 2-ю фазу цикла, на фоне беременности ежедневно до 14–16 нед — окончательного формирования плаценты.

Рис. 11. Уровень прогестерона (П) и источники синтеза в I триместре гестации

Как видно из рисунка, на ранних сроках беременности желтое тело синтезирует прогестерон, защищающий плод от отторжения, далее по мере формирования плаценты продукция прогестерона переходит к ней. Но примерно в 7–8 нед гестации активность желтого тела снижается, а плацента еще не созрела для достаточной секреции прогестерона. Поэтому в I триместре беременности рекомендуется назначение препаратов прогестерона для защиты плода от отторжения. Важным фактором является также то, что селективность рецепторов прогестерона к эндогенному ниже, чем к экзогенному, поэтому определение в крови прогестерона нецелесообразно.

Таким образом, прогестерон во время беременности оказывает защитное действие:

• готовит эндометрий к имплантации;
• обеспечивает рост и развитие миометрия, его васкуляризацию;
• миорелаксирующее действие за счет снижения синтеза простагландинов;
• индуцирует синтез α2-микроглобулина фертильности;
• блокирует клеточный иммунный ответ путем синтеза БФИП.