ЧАСТЬ XV. Ревматические заболевания детского возраста

C. Egla Rabinovich

Ревматические заболевания диагностируются на основании результатов физикального обследования, обнаружения маркеров аутоиммунных заболеваний и др. серологических тестов, гистологического исследования тканей и методов визуализации. Для большинства ревматических заболеваний существуют определенные диагностические критерии. Распознавание клинических проявлений (паттернов) остается крайне важным для диагностики, поскольку не существует универсального диагностического теста, а результаты отдельных тестов м.б. «+» при отсутствии заболевания. Существенно усложняют диагностику случаи наличия у ребенка неполного набора признаков, отвечающих критериям заболевания, т.к. некоторые из них развиваются со временем, либо сочетание у одного ребенка признаков >1 ревматического заболевания (перекрестные синдромы). Наиболее часто под ревматические заболевания мимикрируют инфекции и ЗНО, метаболические, ортопедические, иммунодефицитные, аутовоспалительные заболевания и хронические болевые синдромы. Необходимо исключить возможные клинические маски др. болезней до начала лечения при предполагаемом ревматическом заболевании, особенно при назначении ГКС. Даже если после тщательного обследования исключены неревматические причины клинических проявлений, необходимо направить пациента на консультацию к детскому ревматологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.

Симптомы, указывающие на ревматическое заболевание

Не существует классических симптомов ревматического заболевания, но наиболее частыми являются боль в суставах, лихорадка, утомляемость и сыпь. Появление признаков и симптомов помогает определить направление обследования и ограничить проведение лишних тестов. Поскольку ДД строится на основе анализа данных анамнеза и осмотра, целенаправленная диагностика помогает в подтверждении ревматического заболевания.

Артралгии нередко встречаются в детском возрасте и являются частой причиной для направления к детскому ревматологу. Артралгии без физикальных признаков артрита м.б. проявлением инфекции, ЗНО, ортопедических заболеваний, доброкачественных гипермобильных и болевых синдромов, таких как фибромиалгия (табл. 178.1). Хотя ревматические заболевания могут проявляться артралгиями, артрит является более значимым признаком и причиной для направления к детскому ревматологу. Важными направляющими деталями могут служить время возникновения боли в сочетании с такими сопутствующими симптомами, как нарушения сна и ограничение нормальной повседневной активности. Плохой сон, изнурительная генерализованная боль в суставах, которая усиливается при ФН, пропуски занятий в школе и нормальные физические и лабораторные показатели у подростка свидетельствуют о наличии болевого синдрома (напр., фибромиалгии). Если артралгии сопровождаются сухостью кожи, выпадением волос, утомляемостью, нарушением роста и непереносимостью холода, в первую очередь необходимо исключить заболевания ЩЖ. Ночные пробуждения из-за сильной боли наряду с уменьшением количества тромбоцитов/лейкоцитов в крови либо, как вариант, очень высокий лейкоцитоз может навести на мысль о ЗНО, особенно с поражением костного мозга — острого лимфолейкоза/нейробластомы. Боль при ФН предполагает механическую проблему, напр. синдром чрезмерной перегрузки/ортопедическую патологию. Девочка-подросток, страдающая от боли в коленном суставе, усугубляющейся при подъеме по лестнице/смещении надколенника, вероятно, страдает от пателлофеморального синдрома. Дети 3‒10 лет, имеющие в анамнезе эпизодическую боль, возникающую ночью после повышенной дневной ФН и облегчающуюся растиранием, при этом не хромающие и не имеющие жалоб по утрам, скорее всего, испытывают боли, обусловленные быстрым ростом. В таких случаях часто правильному диагнозу помогает выявление семейного анамнеза болей, обусловленных быстрым ростом. Интермиттирующая боль у ребенка, особенно у девочки 3‒10 лет, которая усиливается при ФН в сочетании с избыточно подвижными суставами при осмотре, скорее всего, представляет собой доброкачественный синдром гипермобильности. Многие лихорадочные заболевания вызывают артралгии, уменьшающиеся и исчезающие по мере нормализации ТТ. Такие артралгии могут являться диагностическим критерием острой ревматической лихорадки (см. раздел 210.1).

Таблица 178.1. Симптомы, указывающие на ревматические заболевания