Раздел 1. Оценка состояния иммунной системы
Глава 148. Обследование пациентов с подозрением на иммунодефицит
Врачи ПМСП должны соблюдать настороженность в отношении иммунодефицита, чтобы диагностировать дефекты иммунной системы на достаточно ранней стадии и назначить соответствующее лечение еще до развития необратимого патологического процесса. Диагностика м.б. затруднена, потому что у многих пациентов отсутствуют специфические внешние проявления. Наиболее характерное проявление иммунодефицита у детей — рецидивирующие синопульмональные инфекции. Инфекции у детей — распространенное явление. Инфекция с одновременным поражением нескольких органов, частота возникновения которой превышает ожидаемую, может указывать на иммунодефицит. Единичная, тяжелая, условно-патогенная или необычная инфекция также м.б. признаком иммунодефицита (табл. 148.1). Все чаще выявляются сочетания аутоиммунных или воспалительных заболеваний и рецидивирующих инфекций. В США скрининг новорожденных на Т-клеточную лимфопению проводят в большинстве штатов. В результате идентифицированы несколько младенцев с иммунодефицитом до начальных проявлений, но пока это ограничивается дефицитом Т-клеток. Дополнительные признаки иммунодефицита — неспособность к развитию с или без хронической диареи, стойкие инфекции после введения живых вакцин и хронический оральный или кожный кандидоз (табл. 148.2 и табл. 148.3).
| ВОЗБУДИТЕЛЬ | ФОРМА ПРОЯВЛЕНИЯ | ЗАТРАГИВАЕМЫЙ ГЕН/УЧАСТОК ХРОМОСОМЫ | ПОЯСНЕНИЯ |
| БАКТЕРИИ |
| Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) | Инвазивное заболевание | IRAK4, MyD88, C1QA, C1QB, C1QC, C4A + C4B, C2, C3 | Пациенты также восприимчивы к др. инкапсулированным бактериям |
| Нейссерии (Neisseria) | Инвазивное заболевание | C5, C6, C7, C8A, C8B, C8G, C9, пропердин | Обычно рецидивирующая форма заболевания |
| Буркхолдерия сепация (Burkholderia cepacia) | Инвазивное заболевание, а не легочная колонизация | CYBB, CYBA, NCF1, NCF2 | Пациенты также подвержены стафилококковым и грибковым инфекциям |
| Нокардия (Nocardia) | Инвазивное заболевание | CYBB, CYBA, NCF1, NCF2 | Пациенты также подвержены стафилококковым и грибковым инфекциям |
| Микобактерии (Mycobacterium) | Обычно нетуберкулезные микобактерии | IL12B, IL12RB1, IKBKG, IFNGR1, IFNGR2, STAT1 (утрата функции) | Пациенты также восприимчивы к инфекциям, вызываемым брюшнотифозными бактериями Salmonella typhi |
| ВИРУСЫ |
| ВПГ | Энцефалит, вызванный ВПГ | TRAF3, TRIF, TBK, UNC93B1, TLR3,STAT1 | Возраст начала заболевания обычно выходит за рамки неонатального периода |
| ВЭБ | Тяжелый инфекционный мононуклеоз, гемофагоцитарный синдром | SH2DIA, XIAP, ITK, CD27, PRF1, STXBP2, UNC13D, LYST, RAB27A, STX11, AP3B1 | Фульминантный инфекционный мононуклеоз, злокачественные и доброкачественные лимфопролиферативные заболевания, дисгаммаглобулинемия, аутоиммунитет |
| Папилломавирус (Papillomavirus) | Бородавки | RHOH, EVER1, EVER2, CXCR4, DOCK8, GATA2, STK4, SPINK5 | Бородавки часто прогрессируют, несмотря на терапию |
| Глобальная восприимчивость к вирусной инфекции | Тяжелые прогрессирующие вирусные инфекции | Все типы тяжелого комбинированного иммунодефицита IFNAR2 | Форма проявления зависит от вируса и инфицированного органа |
| МИКОИНФЕКЦИИ |
| Грибы рода кандида (Candida spp.) | Кандидоз кожи и слизистых оболочек | AIRE, STAT1 (gain of function), CARD9, STAT3, IL17F, IL17RC, IL17RA, ACT1 | Дефект AIRE связан с эндокринопатиями, усиление функции STAT1 — c аутоиммунитетом |
| Дерматофиты | Тканевая инвазия | CARD9 | АуР |
| Грибы рода аспергиллы (Aspergillus spp.) | Глубокие инфекции | CYBB, CYBA, NCF1, NCF2 | — |
| Экзогенные грибы | Глубокие инфекции | CYBB, CYBA, NCF1, NCF2, GATA2, STAT1 (усиление функции), CD40L | — |
AIRE (англ. аutoimmune regulator) — аутоиммунный ген-регулятор.
| ОСОБЕННОСТИ | ДИАГНОЗ |
| У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ (0–6 мес) |
| Гипокальциемия, необычные черты лица и форма ушей, болезни сердца | Синдром делеции 22q11.2, аномалия Ди Джорджи |
| Позднее отделение пуповины, лейкоцитоз, рецидивирующие инфекции | Нарушение адгезии лейкоцитов |
| Рецидивирующая молочница, задержка развития, пневмония, диарея | Тяжелый комбинированный иммунодефицит |
| Кровавый стул, оторея, атопическая экзема | Синдром Вискотта–Олдрича |
| У МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ (6 мес – 5 лет) |
| Рецидивирующие стафилококковые абсцессы, стафилококковая пневмония с образованием пневматоцеле, грубые черты лица, зудящий дерматит | Гипер-IgE синдром, дефицит PGM3 (фосфоглюкомутаза) |
| Рецидивирующая молочница, дистрофия ногтей, эндокринопатии | Аутоиммунная полиэндокринопатия, кандидоз, эктодермальная дисплазия |
| Низкий рост, тонкие волосы, тяжелая ветряная оспа | Хряще-волосяная гипоплазия с карликовостью коротких конечностей |
| Глазокожный альбинизм, рецидивирующая инфекция, гемофагоцитарный синдром | Синдром Чедиака–Хигаси, синдром Гричелли, синдром Германского–Пудлака |