Часть VIII. Неотложные состояния и реанимация

Joseph L. Wright, Steven E. Krug

Подавляющее большинство из 27 млн детей, ежегодно обращающихся за неотложной медицинской помощью (НМП) в США, получают лечение в отделениях неотложной медицинской помощи (ОНМП) больниц общего профиля. Визиты в ОНМП детских больниц составляют всего 10% обращений за НМП. Такое распределение говорит о том, что самая большая возможность оптимизировать оказание помощи детям с неотложными состояниями или с травмами на популяционной основе в целом является частью системного подхода к службам скорой и неотложной помощи — подхода, который учитывает уникальные потребности детей на всех уровнях. Концептуально педиатрическая СМП характеризуется интегрированной моделью непрерывного лечения (рис. 79.1). Модель создана таким образом, что лечение пациентов осуществляется, начиная с этапа первичной медицинской помощи, транспортировки, и далее продолжается в стационаре. Модель включает пять основных компонентов.

Рис. 79.1. Система непрерывного оказания педиатрической скорой медицинской помощи. Дети с тяжелыми заболеваниями и травмами взаимодействуют с большим количеством медицинского персонала по мере прохождения через эту систему

1. Профилактика, первичная и вторичная.
2. Внебольничная помощь — как неотложная помощь, так и догоспитальная транспортировка.
3. Помощь в больнице: ОНМП и стационар, в т.ч. отделение реанимации.
4. Транспортировка между учреждениями, при необходимости, для оказания стационарной или педиатрической терапевтической и узкоспециализированной хирургической помощи (см. раздел 79.1).
5. Реабилитация.

Федеральная программа педиатрической СМП по охране здоровья матери и ребенка, управление ресурсов и служб здравоохранения нацелены на улучшение помощи детям в контексте модели непрерывного оказания МП. Миссия программы педиатрической СМП заключается в следующем:

• обеспечение современной НМП детям и подросткам всех возрастов в случае болезни или травмы;
• обеспечение надлежащего интегрирования педиатрической помощи в систему СМП и укомплектование ее оптимальными ресурсами;
• обеспечение всего спектра НМП — включая первичную профилактику заболеваний и травм, экстренную помощь и реабилитацию — младенцам, детям, подросткам и пациентам юношеского возраста.

Врач общей практики и оснащение кабинета

ВОП играет важную роль в системе СМП. В рамках профилактической работы ВОП может сформировать отношения, знания и поведение родителей и детей, направленные на предотвращение острых медицинских событий, таких как травмы и астматический статус. При многих неотложных состояниях оказание помощи зачастую начинается в кабинете ВОП. С точки зрения персонала, оборудования, обучения и протоколов кабинет ВОП должен быть соответствующим образом подготовлен для начального этапа лечения острых и обострений хронических состояний в педиатрии, таких как нарушения дыхания и судороги. Более того, в редких случаях ВОП может столкнуться с ребенком в критическом состоянии, которому требуются реанимационные мероприятия и стабилизация состояния. Следовательно, ВОП обязан не только обеспечить доступ к СМП, т.е. активировать систему 911, но и иметь адекватную подготовку по оказанию помощи в чрезвычайной ситуации в кабинете. Подготовленность кабинета требует обучения и непрерывного образования сотрудников, наличия протоколов оказания экстренной помощи, соответствующих препаратов и оборудования для проведения реанимационных мероприятий, а также знания местных ресурсов СМП и возможностей ОНМП. Врачи общей практики также могут играть ключевую роль в информировании и пропаганде готовности педиатрических служб к чрезвычайным ситуациям в местных учреждениях СМП, школах и программах по уходу за детьми, а также в больницах общего профиля; это особенно важно в сельских населенных пунктах.

Обучение персонала и непрерывное образование

Разумно ожидать, что весь персонал кабинета ВОП, в т.ч. администраторы и помощники врача, будут обучены СЛР с ежегодной сертификацией. Медсестры и врачи также должны пройти обучение системному подходу к детской реанимации. Основные знания можно получить на стандартных курсах расширенных реанимационных мероприятий (РРМ), организуемых национальными медицинскими ассоциациями и профессиональными организациями. Для сохранения знаний и поддержания навыков важны частая практика и своевременная переаттестация. В качестве примеров можно привести курсы РРМ в педиатрии (Pediatric Advanced Life Support — PALS) и курсы по неотложной оценке, распознаванию и стабилизации экстренных состояний (Pediatric Emergency Assessment, Recognition and Stabilization — PEARS), спонсируемые Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association — AHA), курс РРМ в педиатрии (Advanced Pediatric Life Support — APLS), спонсируемый Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics — AAP) и Американской коллегией врачей неотложной помощи (American College of Emergency Physicians — ACEP), а также курс неотложной помощи в педиатрии для медицинских сестер (Emergency Nurses Pediatric Course — ENPC), спонсируемый Ассоциацией медицинских сестер в неотложной помощи (Emergency Nurses Association — ENA).

Протоколы

Большое значение имеют стандартизированные протоколы телефонной сортировки тяжелобольных или травмированных детей. Когда клинический статус ребенка неясен и необходима догоспитальная помощь, всегда предпочтительна транспортировка в машине скорой помощи под наблюдением обученного персонала, а не др. средствами (напр., в частном автомобиле). Это позволяет устранить потенциально серьезные медицинские последствия перекладывания ответственности на неквалифицированных и находящихся в смятении родителей, не имеющих возможности провести даже базовые реанимационные мероприятия (БРМ) у нестабильного ребенка во время транспортировки в ОНМП. Практикующие врачи могут сотрудничать с местным педиатрическим центром неотложной помощи (напр., с детской больницей, академическим медицинским центром, травматологическим центром) для разработки и поддержания письменных протоколов для амбулаторного ведения ряда состояний, включая анафилаксию, остановку сердца и дыхания, травму головы и т.д., попадание в пищеварительный тракт нежелательных веществ, шок, астматический статус, эпилептический статус и обструкцию ВДП. Регулярная практика использования определенных симуляционных сценариев повышает уверенность практикующих врачей и сотрудников амбулаторных кабинетов в решении этих проблем и улучшает эффективность их действий.