Часть II. Рост, развитие и поведение

Susan Feigelman

Цель педиатрии — оптимизация роста и развития каждого ребенка. Педиатру необходимы знания о нормальном росте, развитии и поведении детей для эффективного наблюдения за их формированием, выявления задержки или отклонений в развитии детей, оказания помощи в получении необходимых услуг и консультации родителей и опекунов. Чтобы повлиять на факторы риска, педиатры должны понимать, как биологические и социальные показатели влияют на отношения между родителем и ребенком, внутрисемейные отношения и с обществом в целом. Рост — показатель общего благополучия, состояния хронического заболевания, а также межличностного и психологического стресса. Исследуя детей и семьи в динамике, педиатры имеют уникальную возможность находить взаимосвязь между физическим ростом и когнитивным, моторным и эмоциональным развитием. Наблюдение подкрепляется знанием теорий развития и поведения, которые информируют об их закономерностях развития и служат руководством для профилактики или вмешательства в поведенческие проблемы. Ознакомление с теорией ЗОЖ может помочь пациентам и их семьям в лечении болезни и поддержании здоровья.

Биопсихосоциальная модель и экобиолого-эволюционные основы: модели развития

Медицинская модель предполагает наличие у пациента признаков и симптомов, а основное внимание врача уделяется диагностике и лечению заболеваний организма. Эта модель игнорирует психологический аспект личности, существующей в широкой среде семьи и общества. В био­психосоциальной модели близкие системы, включающие человека и его окружение, рассматриваются совместно с общей и местной социальными системами (рис. 18.1). Симптомы пациента исследуются и объясняются в контексте его существования. Эта базовая модель м.б. использована как для понимания здоровья, так и в отношении острых и хронических заболеваний.

Рис. 18.1. Континуум и иерархия природных систем в биопсихосоциальной модели. (Источник: Engel GL The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry. 1980;137:535–544)

С учетом достижений в области неврологии, геномики (в том числе эпигенетики), молекулярной биологии и социальных наук появилась более точная модель — экобиолого-эволюционная концепция. Эта концепция придает особое значение тому, как экология детства (социальная и физическая окружающая среда) взаимодействует с биологическими процессами при определении жизненных траекторий и исходов. Ранние воздействия, в особенности токсические, влияют на человека посредством модификации экспрессии генов без изменения последовательности ДНК. Такие эпигенетические изменения, как метилирование ДНК и ацетилирование гистонов (см. главу 100), возникают под влиянием ранних воздействий окружающей среды. Стрессовые реакции могут вызывать изменения в структуре и функции ГМ, приводят к нарушению более поздних механизмов адаптации (копинг-механизмов). Эти изменения могут длительно воздействовать на здоровье и благополучие человека и передаваться будущим поколениям(рис. 18.2).

Рис. 18.2. Концепция экобиологического развития применительно к стратегиям и программам, касающимся проблем раннего детства. (Источник: Материалы Центра по вопросам развития детей, 2010 г. Основы здоровья в течение всей жизни закладываются в раннем детстве. Доступно на сайте: http://developingchild.harvard.edu)

Нейронная пластичность, позволяющая ЦНС реорганизовывать как положительно, так и отрицательно нейронные сети в ответ на воздействие окружающей среды, крайне важна для обучения и запоминания (и, следовательно, развития). Избыток нейронных предшественников в итоге приводит к образованию ~100 млрд нейронов в мозге взрослого. К 3-летнему возрасту каждый нейрон образует ~15 000 синапсов. В раннем детстве синапсы в часто используемых связях сохраняются, тогда как синапсы, которые используются меньше, атрофируются; данный процесс называется «обрезка». Также важную роль в пластичности мозга играют изменения в стабильности и количестве синапсов и реорганизация нейронных цепей. Повышение или снижение синаптической активности приводит к стойкому ↑ или ↓ стабильности синапса. Таким образом, опыт (окружающая среда) оказывает непосредственное воздействие на физические и, как следствие, на функциональные свойства мозга. Дети, обладающие различными способностями и темпераментом (являющимися следствием сочетанного влияния наследственности и окружающей среды), также испытывают различные стимулы в своем окружении.

Периоды быстрого развития, как правило, коррелируют с периодами значительных изменений в количестве синапсов в соответствующих областях ГМ. Следовательно, сенсорная депривация в то время, когда должны происходить изменения в синапсах, имеет серьезные последствия. Напр. последствия косоглазия, такие как амблиопия одного глаза, могут быстро проявиться в раннем детстве, и, соответственно, ношение повязки на глазу с хорошим зрением с целью коррекции амблиопии другого глаза в позднем детстве менее эффективно (см. главу 641). Ранний опыт особенно важен, потому что более эффективно обучение проходит по сложившимся синаптическим путям.