8.1. Понятие о неотложных состояниях. Острый живот
В структуре гинекологических заболеваний существуют остро возникающие патологические процессы, которые угрожают жизни больной. Обобщив эти угрозы, можно выделить две основные их причины:
- кровотечение (с риском развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и геморрагического шока);
- острый воспалительный процесс (с риском сепсиса и инфекционно-токсического шока).
При любой такой ситуации решающим фактором, спасающим жизнь пациентки, является время. Чем быстрее будет оказана правильная помощь, тем больше шансов не только предотвратить смерть, но и снизить риск последствий. Вот почему прочное знание этих состояний и четкие действия при них позволяют сэкономить время на оказание помощи, значит, улучшить прогноз.
Часть из ургентных состояний в гинекологии сопровождается клинической картиной острого живота.
Термин «острый живот» — собирательное понятие, объединяющее заболевания, разные по сути, но всегда раздражающие брюшину. Брюшина человека чутко и клинически ярко реагирует на любой поражающий ее фактор (кровь, воспаление). Именно поэтому картина острого живота всегда означает катастрофу в брюшной полости и большую опасность для жизни пациента.
| Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи. |
Клиническая картина острого живота. Характерные жалобы пациенток с клинической картиной острого живота:
- интенсивная боль в животе (при источнике, находящемся в малом тазу, в основном внизу живота);
- ощущение боли может быть и в поясничной области, прямой кишке, в области внутренней поверхности бедра, но боль туда отдает (иррадиирует), путая диагноста;
- общее сильное недомогание, слабость, желание прилечь, беспокойное поведение больной;
- часто бледность, холодный пот, рвота и задержка стула, дизурия.
Объективное обследование. Состояние больных тяжелое или средней тяжести, отмечаются учащенное дыхание, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела может быть нормальной или повышенной, ее показатели говорят не о самом остром животе, а при этом синдроме помогают понять его причину.
Пальпация живота — ключевое диагностическое мероприятие, позволяющее дифференцировать собственно синдром острого живота от всех других болей в животе и причин недомогания. Положение пациентки — лежа на спине, ноги чуть согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Характерно напряжение живота при пальпации, живот твердый, мешающий пальпации — мышцы передней брюшной стенки находятся в повышенном тонусе, как бы охраняя живот от дополнительных внешних раздражений (этот феномен так и называют: мышечная защита, или дефанс). Впрочем, степень выраженности мышечной защиты может быть разной (зависит от масштабов патологического процесса в брюшной полости), а иногда живот остается мягким (при других признаках острого живота — сразу подумать о внутрибрюшном кровотечении!).
Независимо от того, получается или нет провести глубокую пальпацию живота, это всегда будет вызывать резкое усиление и без того выраженной боли. Обязательно провести проверку ряда перитонеальных симптомов — именно эти данные станут главным основанием для подтверждения диагноза и составления плана действий.
Симптом Щеткина–Блюмберга. После глубокой пальпации живота резко отнять руку. Боль усилилась? Симптом положительный.
Симптом Розанова. Пациентку просят интенсивно подышать животом. Активное движение живота при этом затруднено и болезненно? Симптом положительный.
Симптом Воскресенского (симптом рубашки). Натянуть одежду пациентки по животу книзу левой рукой, а правой — провести резкое скользящее движение сверху вниз. Боль усилилась? Симптом положительный.
Симптом Раздольского. Легко постучать по разным отделам передней брюшной стенки. Боль усилилась? Симптом положительный. Где усилилась, там очаг поражения.
Перитонеальные симптомы могут быть выражены по всему животу или локализоваться только в нижних его отделах. Если они определяются только ниже пупка — патологический процесс не вышел за пределы малого таза, если специфическая симптоматика распространяется по всему животу — задействована вся брюшина.
Перкуссия живота выявит неравномерность звука: почти везде он будет тимпаническим (напоминающим звук барабана), но при остром животе возникнет притупление звука в отлогих местах.
При влагалищном исследовании обращают внимание на резкую болезненность при введении влагалищных зеркал, при достижении пальцами заднего свода влагалища (за ним находится дугласово пространство брюшной полости). Резкая боль заставляет женщину вскрикнуть — симптом так и называется: крик Дугласа. Боль усиливается и при смещении шейки матки (тракциях). Детальное бимануальное исследование не всегда удается провести из-за резкой болезненности и мышечной защиты. Но перечисленных данных (не забываем об объективно средней тяжести или тяжелом состоянии) и проведенных в режиме «Cito!» результатов лабораторных исследований (ХГЧ, гемоглобин, эритроциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула, СОЭ, С-реактивный белок) достаточно для постановки диагноза острого живота.
Катастрофа в животе не вызывает сомнений. Остается быстро уточнить причину, мобилизовать персонал, начать реанимационные мероприятия (борьба с шоком или его профилактика) и параллельно — экстренно разворачивать операционную.
Чем быстрее будет оказана помощь, тем больше шансов спасти пациентку.