Марьям Хоссеини, доктор медицины, Мишель Стерн, доктор медицины,
Презентация случая
Мужчина 60 лет обратился в клинику ФМиР с жалобами на трудности при ходьбе. Он утверждает, что за последние 6 мес было два эпизода почти падения, а также трудности с началом ходьбы и с поворотами.
Медицинский/хирургический анамнез: фибрилляция предсердий на антикоагулянтах (АФИБ на AC), диабет, гипертония, поясничный стеноз, ламинэктомия, синдром туннельного запястного канала.
Аллергия: парацетамол (Тайленол♠⊗), макробид℘, контрастный краситель.
Лекарства: кумадин℘, метформин, лопрессор℘, тамсулозин.
Семейный анамнез: не требующий участия.
Социальный анамнез: пациент живет дома с женой в многоквартирном доме с шестью ступенями для входа и 13 ступеньками на третий этаж. Пациент использует ходунки на колесиках, а также трость для лестницы, и ему требуется помощь жены в повседневной жизни.
Бывший курильщик, отрицает употребление алкоголя или наркотиков.
АД 130/75 мм рт.ст., сидя, стоя 120/70 мм рт.ст., ЧДД 14 в мин, ЧСС 70 в мин, температура 97 °Ф, рост 5'5 футов, вес 130 фунтов, ИМТ 21 кг/м2.
Физикальный осмотр
Голова, ухо, глаза, нос и горло: ЭД в полном объеме, птоза нет.
Общие факторы: настороженный, ориентированный и не испытывающий острых расстройств, чрезвычайно утомлен.
Конечности: отека, высыпаний на коже, фасцикуляции нет.
Осмотр скелетно-мышечной системы
Визуальный осмотр — мышечная масса, соответствующая возрасту, без очаговой слабости. Нет явных отеков суставов или мягких тканей.
ДД: пассивный ДД во всех основных суставах двусторонних верхних конечностей в полном объеме. ДД шеи: в полном объеме во всех направлениях.
Неврологическое обследование
Психический статус: АО × 3, гипокинетическая дизартрия, гипофония, речь беглая, понимание не нарушено, гримаса на лице.
Черепные нервы: движения зрачков сохранены, зрачки равны и реагируют на свет и аккомодацию, выражение лица снижено, язык по средней линии.
Исследование двигательной функции: 5/5 силы с обеих сторон верхних/нижних конечностей; зубчатое колесо с обеих сторон R > L в верхней конечности. Рефлексы: 1+ с обеих сторон верхних и нижних конечностей.
Подошвенный рефлекс: симметричный, опускающийся подошвенный.
Обследование чувствительности: чувствительность сохранена на обеих сторонах верхних/нижних конечностей.
Координация: отрицательная в позе Ромберга, пальценосовую пробу выполняет, во время пробы тремор в верхних конечностях, тонус в норме.
Походка: уменьшение длины и высоты шага, сутулость и уменьшение размаха рук. Короткая и шаркающая походка с тенденцией к падению назад, тест ретропульсии положительный. Эпизоды зависаний и трудностей при прохождении поворотов.