Кишан А. Ситапара, доктор медицины Мишель Стерн, доктор медицины
Презентация случая
Женщина 47 лет обратилась в клинику ФМиР с нарастающей утомляемостью и болью в обоих плечах, бедрах, спине и руках в течение 8 мес. Пациентка сообщает, что боль началась стремительно. Сообщает, что «все болит» и что она «все время чувствует себя усталой». Утверждает, что боль ощущается в мышцах и не обязательно ощущается в суставах. Боль по характеру постоянная, тупая, пульсирующая боль 7/10, которая на самом деле не ослабевает с помощью НПВП, прикладывания холода, приема парацетамола. Отмечает, что иногда кажется, что грелка помогает от боли, но только в течение небольшого промежутка времени. Боль мешает ей спать и усиливается по утрам и перед сном. Пациентка отрицает любые изменения в своем настроении и заявляет, что обычно счастлива, но в последние несколько месяцев постоянная боль делает ее менее оптимистичной. Сообщает, что она слишком занята, чтобы заниматься спортом, и что в течение рабочего дня обычно ведет малоподвижный образ жизни. Отрицает тошноту, рвоту, диарею, одышку, опухоль суставов, скованность в суставах, потерю веса, лихорадку, потливость или кашель.
Анамнез: ожирение, гипертония.
Хирургический анамнез: холецистэктомия.
Аллергия: моллюски.
Лекарства: ибупрофен по необходимости, парацетамол (Ацетаминофен♠⊗) по необходимости, лизиноприл 20 мг в день.
Социальный анамнез: живет с тремя детьми и мужем в жилом доме на 3-м этаже. Работает администратором. Выпивает от 1 до 2 стаканов вина в неделю. Отрицает любое употребление сигарет или запрещенных наркотиков в настоящее время или в прошлом.
АД 145/85 мм рт.ст., ЧСС 88 в мин, ЧД 16 в мин, пульсовая оксигенация 98% в помещении, температура 98,8 °Ф, ИМТ 35 кг/м2.
Общие данные: состояние легкого эмоционального дистресса, выглядит усталой и измотанной, слегка отвлеченное внимание.
Голова, глаза, уши, нос, горло: нормоцефалия. Зрачки ровные, реагирующие на свет. Экстраокулярные мышцы без особенностей. Склеры не иктеричные. Слизистая оболочка рта влажная.
Шея: объем движений в норме. Щитовидная железа не увеличена, зоб отсутствует.
Легкие: дышит спокойно в помещении. При двусторонней аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС, Ps в норме, шумов нет, тоны сердца в норме, ритма галопа нет.
Живот: мягкий, с признаками ожирения, безболезненный. Перистальтика кишечника во всех четырех квадрантах.
Конечности: двусторонний отек стопы без ямок.
Скелетно-мышечная система: диапазон пассивных и активных движений во всех четырех конечностях в основном в пределах нормы. С некоторой неохотой сообщила о боли при двустороннем сгибании плеча и начальном отведении плеча. Активный ДД уменьшается при сгибании вперед в пояснице. Болезненность при пальпации двусторонних дельтовидных мышц, двуглавой, четырехглавой мышцы, икроножных мышц. Отмечается болезненность над двусторонней грудино-ключично-сосцевидной мышцей, ременной мышцей головы и трапециевидной мышцей.
Данные осмотра нервной системы: мануальное мышечное тестирование 4/5 с обеих сторон при отведении плеча, сгибании плеча, сгибании бедра. 5/5 с обеих сторон при сгибании локтя, разгибании локтя, сгибании пальцев, разгибании пальцев, сгибании колена, разгибании колена, тыльном сгибании, подошвенном сгибании, большом сгибании пальцев стопы и большом разгибании пальцев стопы.
Чувствительность сохранена до легкого прикосновения.
Данные лабораторных исследований: ОАК: лейкоциты 7,8×109/л, Hgb 13,2 г/дл, HCT 40%, тромбоциты 230×109/L.
СОЭ: 13 мм/ч.
Снимков, сделанных до обращения, не имеется.