В дебюте медикаментозной терапии гипертонической болезни всегда возникает ряд вопросов, из которых наиболее важные — каким классом гипотензивных препаратов начинать лечение, выбор моно- или комбинированной терапии и в каких дозировках.
Результаты последующих научных разработок позволят общепрактикующему врачу определиться в этой непростой ситуации.
Установлено, что монотерапия может эффективно снизить артериальное давление лишь у ограниченного числа больных гипертонической болезнью, а большинству пациентов для достижения контроля артериального давления требуется комбинация как минимум из двух препаратов.
Следовательно, вопрос заключается не в том, нужна ли комбинированная терапия, а в том, нужно ли всегда сначала пробовать монотерапию или же можно начинать лечение с комбинации препаратов.
Очевидное преимущество начальной монотерапии — это назначение одного препарата, что позволяет оценить именно его эффективность и побочные действия. Недостатки заключаются в том, что когда монотерапия неэффективна или недостаточно эффективна, то поиск другой, более эффективной монотерапии может снижать приверженность лечению.
Кроме того, метаанализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения артериального давления намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата.
Еще одним аргументом в пользу комбинированной терапии является то, что больные, получающие комбинированную терапию, реже отказываются от лечения, чем пациенты, которым назначена любая монотерапия.
Следующим преимуществом комбинированной терапии является наличие физиологической и фармакологической синергидности между препаратами разных классов, что лежит в основе более выраженного снижения артериального давления и вызывает меньше побочных эффектов.
Недостаток начальной комбинированной фармакотерапии заключается в том, что один из препаратов (неизвестно какой именно) может быть неэффективным.
Таким образом, суммируя данные о моно- или комбинированной терапии очевидна целесообразность начала лечения гипертонической болезни с комбинации препаратов, особенно у больных из группы высокого риска или с очень высоким исходным артериальным давлением.
Если терапию начинают с одного или с комбинации двух препаратов, их дозы можно постепенно увеличивать до достижения целевого артериального давления.
Если на комбинации двух препаратов в полных дозах целевое артериальное давление не достигается, можно перевести пациента на другую комбинацию из двух препаратов или добавить третий препарат.
При выборе гипотензивных препаратов поощряется применение комбинаций из фиксированных доз двух антигипертензивных препаратов в одной таблетке, так как уменьшение числа таблеток, которые ежедневно должен принимать пациент, улучшает приверженность лечению (которая при гипертонической болезни, к сожалению, низкая и не достигает 50%) и улучшает контроль артериального давления.
Такой подход сейчас легче реализовать благодаря наличию различных комбинаций одних и тех же компонентов в разных дозах, что сводит к минимуму одно из неудобств, а именно невозможность увеличить дозу одного из препаратов независимо от другого. Это относится также и к комбинациям фиксированных доз трех препаратов (обычно это блокатор ренин-ангиотетензиновой системы, антагонист кальция и диуретик), которых появляется все больше.
Препараты, предпочтительные в конкретных клинических ситуациях, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах
| Клиническая ситуация | Препарат |
| Бессимптомное поражение органов-мишеней | Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА |
| ГЛЖ | Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА |
| Бессимптомный атеросклероз | Антагонист кальция, ингибитор АПФ |
| Микроальбуминурия | Ингибитор АПФ, БРА |
| Нарушение функции почек | Ингибитор АПФ, БРА |
| Сердечно-сосудистое событие: инсульт в анамнезе; инфаркт миокарда в анамнезе; стенокардия; сердечная недостаточность | Любой препарат, эффективно снижающий АД, β-блокатор, ингибитор АПФ, БРА, β-блокатор, антагонист кальция, диуретик, β-блокатор, ингибитор АПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов |
| Аневризма аорты | β-Блокаторы |
| Фибрилляция предсердий, профилактика | БРА, ингибитор АПФ, β-блокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов |
| Фибрилляция предсердий, контроль ритма желудочков | β-Блокаторы, недигидропиридиновый антагонист кальция |
| ТСБП/протеинурия | Ингибитор АПФ, БРА |
| Периферическое поражение артерий | Ингибитор АПФ, антагонист кальция |
| ИСАГ (пожилой и старческий возраст) | Диуретик, антагонист кальция |
| Метаболический синдром | Ингибитор АПФ, БРА, антагонист кальция |
| Сахарный диабет | Ингибитор АПФ, БРА |
| Беременность | Метилдопа, β-блокатор, антагонист кальция |
Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, БРА — блокатор рецептора ангиотензина, АД — артериальное давление, ТСБП — терминальная стадия болезни почек, ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертония, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка.
Кроме того, у пациента с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и нарушением ритма сердца целесообразно начать терапию с β-блокаторов, влияющих на все перечисленные состояния. У больного с гипертонической болезнью и симптомами хронической сердечной недостаточности логично начать терапию с применения диуретика или ингибитора АПФ.