После сообщений о первых случаях коронавирусной болезни (COVID-19) в Китае в конце 2019 г. инфекции, вызванные тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирусом-2 (SARS-CoV-2), быстро распространились, вызвав глобальную пандемию. В то время как клинические испытания безопасных и эффективных противовирусных агентов продолжаются, а программы разработки вакцин ускоряются, долгосрочные последствия инфекции SARS-CoV-2 получают все большее признание и вызывают все большую озабоченность. Согласно имеющимся в настоящее время данным, SARS-CoV-2 может поражать каждый орган в организме, приводя к острым повреждениям и долгосрочным последствиям, причем последние эффекты стали очевидны только недавно. По мере накопления данных клинических и лабораторных исследований, становится очевидным, что вирус SARS-CoV-2 способен индуцировать как прямое, так и опосредованное поражение ЦНС. У части пациентов наблюдаются неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение или цереброваскулярное нарушение даже при отсутствии выраженных респираторного и воспалительного синдромов. Способность вируса SARS-CoV-2 поражать клетки нервной системы несет в себе потенциальные риски долгосрочных неврологических осложнений у пациентов, перенесших COVID-19. Пост-COVID-19 синдром, или хронический COVID, синоним COVID-long синдром, не только характеризующийся нарушением функции легких вследствие легочного интерстициального фиброза, но и затрагивающий все уровни нервной системы, может иметь серьезные последствия для ежедневного качества жизни людей, перенесших острую фазу COVID-19. Высказано предположение, что повреждение нейронов, вызванное вирусом COVID-19, также может быть движущей силой хронических дегенеративных заболеваний нервной системы. Независимо от прямого или опосредованного воздействия вируса, повреждение центральной и периферической нервной системы вследствие COVID-19 может стать необратимым.
Спектр, характер и влияние этих осложнений на здоровье индивида и его качество жизни еще недостаточно хорошо описаны и изучены в связи с относительно малым периодом наблюдения, комплексным характером патологии и отсутствием широких структурированных научных исследований, посвященных этой проблеме. По тем же причинам не разработаны и меры лечения и профилактики отсроченных и поздних неврологических нарушений у лиц, перенесших инфекцию COVID-19. Несмотря на то что механизмы формирования этих нарушений до конца не выяснены и период катамнестического наблюдения относительно невелик, на настоящий момент очевидно, что формируется популяция пациентов, перенесших COVID-19, у которых развиваются стойкие неврологические нарушения. Симптомы повреждения ЦНС и периферических нервов сохраняются более 12 нед после выздоровления от вирусной инфекции и существенно негативно влияют на жизнь и состояние здоровья пациентов. Эта группа больных требует постоянного медицинского сопровождения врачами разных специальностей и медико-психологической реабилитации, меры которой не разработаны в настоящее время.
Использование СК взрослого типа, в том числе гемопоэтических (ГСК), является относительно новым, перспективным направлением регенеративной медицины, позволяющей с успехом проводить реабилитацию пациентов с резидуальными поражениями ЦНС, вызванными сосудистыми, травматическими и инфекционными причинами.
В связи с относительно небольшим периодом, прошедшим с начала развития пандемии, в литературе имеется мало работ, оценивающих поздние неврологические нарушения пациентов с синдромом COVID-long. И еще меньше работ, предлагающих схемы терапии и реабилитации для данного контингента. Включение терапии с использованием аутологичных ГС в программы реабилитации пациентов с неврологическими проявлениями синдрома COVID-long может потенциально рассматриваться в качестве привлекательной опции и имеет под собой теоретическое и практическое обоснование.
Первоначально считалось, что SARS-CoV-2 не может преодолевать ГЭБ, однако посмертные исследования церебральной патологии пациентов с COVID-19 с использованием трехмерной микрофлюидной модели ГЭБ человека заставили пересмотреть эту точку зрения. Во-первых, рецептор связывания белка SARS-CoV-2 spike (S), ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2), широко экспрессируется в эндотелиальных клетках микрососудов головного мозга. Во-вторых, белок S может в той или иной степени напрямую повреждать целостность ГЭБ. В-третьих, белок S может вызывать воспалительную реакцию эндотелиальных клеток в микроциркуляторном русле, которая изменяет функцию ГЭБ. Эти данные подтверждают, что SARS-CoV-2 может изменять ГЭБ и проникать в мозг, а также способствует появлению неврологических симптомов, образованию фатальных микротромбов и даже возникновению энцефалита, связанного с COVID-19. Кроме того, чтобы пересечь ГЭБ, SARS-CoV-2 может проникать в мозг посредством транссинаптического переноса, каналов зрительного и обонятельного нервов и эндотелиальных клеток сосудов. Также существуют данные, что SARS-CoV-2 может использовать клетки иммунной системы (макрофаги) для распространения по телу и пересечения ГЭБ, так называемый механизм троянского коня.
Не последнюю роль как в остром, так и в отсроченном повреждении нервной системы играют вызываемый вирусом массивный синдром системного воспаления и специфическое поражение митохондрий. Системное увеличение медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-6, -12, -15 и фактор некроза опухоли α, теперь называемое цитокиновым штормом, может объяснить мультиорганное повреждение, обнаруженное у некоторых пациентов с COVID-19, а также может объяснить влияние SARS-CoV-2 на ЦНС. Высвобождение большого количества провоспалительных цитокинов увеличивает проницаемость сосудов в ЦНС и вызывает нарушение свертываемости крови с образованием микротромбов, облегчая проникновение SARS-CoV-2 через ГЭБ в мозг. Результаты визуализации мозга у пациентов с COVID-19 с неврологическим поражением, прежде всего МРТ в режиме FLAIR, показали нейрорадиологические изменения в медиальной височной доле, мультифокальные поражения в белом веществе головного мозга и микрокровоизлияния.
Митохондрии — ключевые клеточные органеллы, которые поддерживают нормальную клеточную функцию и клеточную динамику, а также поддерживают клеточный гомеостаз. Функциональное нарушение митохондрий клеток приводит к апоптозу, некрозу или дисфункции клеток. Инфекция SARS-CoV-2 приводит к повреждению органов на клеточном уровне несколькими способами. Геном РНК SARS-CoV-2 и все субгеномные РНК интегрируются в митохондриальный матрикс хозяина, что приводит к вирусно-митохондриальному взаимодействию, которое приводит к репликации вируса и транскриптам РНК SARS-CoV-2 в митохондриях клеток. В конечном итоге инфицированные клетки, включая нейроны, могут подвергнуться некрозу, апоптозу или дисфункции из-за окислительного стресса и притока ионов кальция на фоне нарушений функции митохондрий. Быстрая репликация вируса, прямое повреждение клеток и активация иммунной системы и медиаторов воспаления, включая цитокины, являются вероятными причинами острых симптомов COVID-19 и могут объяснять долгосрочные последствия инфекции SARS-CoV-2, в том числе в отношении всех звеньев нервной системы.
В патогенезе поздних неврологических осложнений, несомненно, играют роль и ятрогенные факторы. Длительное применение стероидов в больших дозах, различных сосудистых препаратов, моноклональных антител, направленных на различные звенья воспалительного каскада, проведение длительной аппаратной дыхательной поддержки являются факторами, которые активно влияют на кровоток в головном и спинном мозге и напрямую или косвенно воздействуют на метаболизм нервных клеток. Прослеживаемая тенденция к увеличению частоты и тяжести неврологических осложнений в случаях тяжелого течения инфекции COVID-19 и у пожилых больных, свидетельствует в пользу данного предположения.