Глава 8. Двойная патология — онихомикоз и псориаз

Поставить закладку

Псориаз — дерматоз, который чаще всего поражает ноготь; онихомикоз — самое распространенное заболевание ногтей. Именно поэтому псориаз ногтей и грибковая инфекция ногтей нередко встречаются одновременно (рис. 8-1, 8-2).

Рис. 8-1. Псориатический подногтевой гиперкератоз, связанный с инвазией Thchophyton rubrum.

Рис. 8-2. Псориатический онихолизис, связанный с инвазией Trichophyton rubrum.

Некоторые исследователи предполагают, что псориаз делает ногти, в частности, пальцев ног, более уязвимыми для микотической инфекции [1–8] (табл. 8-1). Псориаз и микотическая инфекция имеют сходные симптомы и часто встречаются одновременно: ноготь может быть поражен и псориазом, и онихомикозом. Зачастую один ноготь может поражаться псориазом, а соседний — онихомикозом. Гистопатология и культуральное исследование могут только дифференцировать эти состояния или показать, что один и тот же ноготь страдает от них обоих. Некоторые критерии дифференциальной диагностики помогают правильной диагностике.

Таблица 8-1. Распространенность онихомикоза при псориазе

Число обследованных больных псориазом	Онихомикоз	Ссылка
100	14% — дерматофиты	[1]
	16% — Candida spp.
	16% — плесневые грибы	[2]
120	35% — все грибы
	24% — дерматофиты
	15% — Candida spp.
78	27% — все ногти у больных псориазом	[3]
	23% — нормальные ногти
	30% — поврежденные ногти
561	13% — все ногти	[7]
	0,7% — нормальный вид ногтей
	27% — поврежденные ногти

Некоторые авторы считают, что онихомикоз реже бывает при псориатических ногтях, так как дерматофиты не выживают в паракератозных тканях и не обнаруживаются при значительной экссудации и при включении экссудата в паракератоз. Однако в ходе многих исследований, в том числе с использованием глубокой биопсии ногтей, такое мнение не подтвердилось [9–12].

Постановка правильного диагноза очень важна по нескольким причинам:

— для успешного лечения;

— для объяснения природы заболевания;

— для объяснения терапевтического ответа;

— для эффективного предотвращения рецидивов при успешном лечении.

Псориатические изменения ногтей выявляются примерно у 7–13% детей, больных псориазом, у 50% больных псориазом в любом возрасте и у 80–90% больных псориазом в течение жизни.

Некоторые симптомы псориаза и онихомикоза приведены в табл. 8-2 [8–12]. Дальнейшие детали рассматриваются ниже.

Таблица 8-2. Клинические признаки псориаза и онихомикоза

Клинические признаки	Псориаз	Онихомикоз
Частота	1–2% популяции	Увеличивается с возрастом: 0,2% у детей, >40% у взрослых
Течение	Хроническое, с ремиссиями	Хроническое, прогрессирующее
Симптомы	Обычно нет, косметические дефекты	Могут быть болезненными из-за подногтевого гиперкератоза, косметические дефекты
Травмы	Могут вызывать поражения (феномен Кебнера)	Предрасполагают к грибковой инфекции
Углубления	Очень часто	Редко
Онихолизис	Часто	Часто
Изменения цвета*	Нет или желтые	Нет или от желтого до коричневого
Масляное пятно	Часто	Очень редко
Подногтевой гиперкератоз	Часто	Часто
Утолщение ногтевой пластинки	Редко	Редко
Трещины	Редко	Часто
Деструкция	В частности, при артропатическом псориазе	Всегда при тотальном дистрофическом онихомикозе
Продольные подногтевые кровоизлияния	Редко	Нет
Лейконихия	Редко, поперечная	Микотическая лейконихия при поверхностном белом онихомикозе
Паронихия	Редко	Редко при дерматофитах, часто при плесневых грибах
Споры и гифы	Редко	Очень часто
Поперечная исчерченность	Редко	Редко
Генетический компонент	В частности, псориаз первого типа	Предрасположенность к онихомикозу, вызванному Trychophyton rubrum, наследуется аутосомно-доминантно
Поражения кожи в других местах	Псориаз в других местах	Ноги и/или руки, дерматофития туловища

* Бактериальная колонизация и экзогенные субстанции могут менять цвет ногтя.

Онихолизис нередко встречается и при псориазе, и при онихомикозе. При псориазе проксимальная граница онихолизиса обведена красновато-коричневой полоской, которая отсутствует при онихомикозе и других состояниях, характеризующихся онихолизисом. Онихолизис представляет собой активный псориатический процесс и, таким образом, идентичен изменениям в виде масляного пятна. Онихолизис часто возникает также вследствие травм, применения косметики, инфекций, долгого пребывания в воде и растворах соли, сахара, детергентов и органических растворителей, дефицита железа, атопической экземы, аллергического контактного дерматита, пузырьковых заболеваний кожи, многоформной экссудативной эритемы, при синдроме Стивенса–Джонсона, токсическом эпидермальном некролизе, в результате применения многих лекарств и фотоонихолизиса. Любое из этих состояний может встречаться одновременно с псориазом или онихомикозом.

Для продолжения работы требуется Registration