Раздел V. Страховая медицина

Страховая медицина — система здравоохранения, финансирование которой осуществляют государство, предприятия, граждане. С точки зрения рыночных отношений в условиях страховой медицины конкретная медицинская услуга становится товаром, а государство, пациент, предприятие — своего рода покупателем. Фундаментом страховой медицины служит обеспечение какого-либо риска путем переложения финансовой ответственности на большое количество участников.

Обеспечение страховой медицины осуществляют путем медицинского страхования: заключение договоров, сбор денег, оплата услуг, другие мероприятия.

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. При возникновении проблем со здоровьем (страхового случая) гарантирована оплата медицинской помощи в объеме, предусмотренном договором медицинского страхования, за счет накопленных страховщиком средств.

Система медицинского страхования включает страховщика (страховую медицинскую организацию — СМО), страхователя (гражданина или работодателя, физическое или юридическое лицо), медицинскую организацию, которая оказывает медицинскую помощь, договор медицинского страхования с СМО.

Медицинское страхование можно осуществлять по двум принципам: солидарности и накопительному. При реализации принципа солидарности страховые взносы аккумулируют в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае безвозвратные. Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает персональный счет гражданина, его личную ответственность за количество страховых средств, персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.

Источниками финансирования любого вида медицинского страхования служат страховые взносы, а также доходы от размещения временно свободных средств. Финансовые поступления резервируются на специальных счетах СМО и используются для предоставления бесплатных медицинских услуг пользователю страхового полиса при возникновении страхового случая в соответствии с договором медицинского страхования.

Договор медицинского страхования считают соглашением между страхователем и СМО, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества.

Договор в обязательном порядке содержит:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг в соответствии с программами;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные условия, не противоречащие законодательству.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение понятия «страховая медицина».
2. Дайте определение понятия «страховой случай».
3. Перечислите основных участников системы медицинского страхования.
4. Дайте характеристику принципам медицинского страхования.
5. Каковы источники финансирования медицинского страхования?
6. Охарактеризуйте значение и содержание договора медицинского страхования.

5.2. Виды медицинского страхования

5.2.1. Обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование в России осуществляется в двух видах:

• обязательное медицинское страхование (ОМС)
• добровольное медицинское страхование (ДМС).

ОМС обеспечивает застрахованному лицу оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств в пределах базовой программы. Последняя служит основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной помощи. Базовая программа ОМС включает обязательную по объему и содержанию медицинскую помощь, утверждается Правительством РФ.

На всех территориях РФ обеспечивается территориальная программа ОМС. Составной ее частью служит базовая программа, устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. При наличии финансовых возможностей территориальная программа ОМС может включать дополнительный к базовому перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи.

В рамках базовой программы ОМС оказывают ПМСП (включая профилактическую помощь), СМП (в том числе скорую специализированную), специализированную (в том числе высокотехнологичную) и пал­лиативную медицинскую помощь в медицинских организациях в следующих случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.