7. Методы обследования желудочно-кишечного тракта

При первичном осмотре больного необходимо уметь заподозрить наличие инфекционной патологии. Клиническое обследование инфекционного больного основывается на общих пропедевтических принципах, используемых в клинической практике внутренних болезней, но с некоторыми особенностями.

1. Общий осмотр больного. Указывают основные ведущие жалобы: повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в животе, жидкий стул и др. Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации, периодичности возникновения.

Обращают внимание на общий внешний вид, оценивают тяжесть состояния, степень выраженности диспептических нарушений (тошноты, частоты рвоты), имеются ли нарушения периферической микроциркуляции (бледность, мраморность, цианоз кожных покровов), степень эластичности, влажности слизистых оболочек и кожи, степень потери массы тела, снижения тургора тканей и мышечного тонуса, снижение диуреза. Выявляют симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

При обследовании органов пищеварения обращают внимание на характерные симптомы: оценку участия живота в акте дыхания, наличие перистальтики кишечника, степень болезненности живота и ее локализация. Оценивают частоту и характер стула.

Имеет значение положение тела или поведение пациента (при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки чаще всего пациент занимает положение на боку либо спине, прижимая руками болезненную область живота и сгибая в коленях ноги; при острых болях, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы, пациент лежит на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согнутые ноги; пассивное положение пациент принимает при гиповолемии) и др.

Осматривают кожные покровы: влажность, цвет (сухость, выраженная бледность, синюшность при гиповолемическом шоке).

Тургор ткани (от лат. turgor — вздутие, наполненность, turgere — быть наполненным) обусловлен состоянием подкожной жировой клетчатки и мышц. При сдавлении большим и указательным пальцами складки из кожи и подлежащих тканей на внутренней поверхности плеча или бедра определяется ощущение сопротивления (рис. 1, а, б). В норме складка плотная, упругая и соответствует удовлетворительному тургору тканей.

Рис. 1. Обследование кожи брюшной стенки: а — кожа сухая, складчатая со снижением эластичности; б — нерасправляющиеся кожные складки, запавший живот

Эластичность кожных покровов характеризует степень гиповолемии, о которой можно судить по времени расправления кожной складки. Кожу на тыльной поверхности кисти захватывают большим и указательными пальцами с образованием складки, после чего определяют скорость ее расправления. В норме кожная складка расправляется сразу, менее 1 с, при гиповолемии — от 1 до 2 с и более. Нормальная кожа должна обладать хорошим тургором, быть эластичной и плотной на ощупь. В пожилом возрасте у некоторых пациентов имеется относительная гиповолемия, тургор и эластичность кожи незначительно снижены и без гиповолемического синдрома.

При осмотре ротовой полости играют важную роль язык и слизистые оболочки: увеличение языка, наличие отпечатков зубов по его краям, местные изменения в виде глоссита, язв, афт, трещин и рубцов. Налет на языке может носить как локальный характер (у корня языка, по центру), так и быть сплошным. Как при многих инфекционных заболеваниях, так и при заболеваниях желудка, кишечника, печени встречается изменение цвета налета от белого до черного. Имеет значение толщина налета:

• при остро протекающем заболевании налет тонкий;
• при хронических заболеваниях толстый;
• белый налет у корня свидетельствует о наличии ОКИ с вовлечением в процесс толстой и тонкой кишки;
• белесоватый налет в области средней трети может характеризовать заболевания двенадцатиперстной кишки;
• белый налет на задней трети языка проявляется при заболеваниях толстой кишки;
• темно-коричневый налет наблюдается при хронических заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся обезвоживанием (рис. 2–10).

Рис. 2. Язык в норме: розовый, чистый, влажный, симметричный, с нормальными нитевидными сосочками

Рис. 3. Сухой язык с налетом белого цвета

Рис. 4. Сухой язык с густым белым налетом

Рис. 5. Сухой язык, покрытый на всем протяжении плотным белым налетом

Рис. 6. Складчатый (скротальный) сухой язык

Рис. 7. Сухой язык с отпечатками зубов и поперечными складками

Рис. 8. «Географический» язык. Доброкачественный мигрирующий глоссит

Рис. 9. Кандидоз языка

Рис. 10. Отпечатки зубов: а — на боковой поверхности языка; б — на кончике языка

2. При осмотре живота обращают внимание на его форму: симметричный, асимметричный, втянутый или вздутый, наличие рубцов и стрий на передней брюшной стенке, расширение и извитость подкожных вен, наличие грыж белой линии живота и пупочного кольца, усиление перистальтики живота, а также участие живота в акте дыхания. Наличие равномерных или неравномерных выпячиваний требует исключения непроходимости кишечника или ущемления грыжи (рис. 11–14).

Рис. 11. Запавший «ладьевидный» живот

Рис. 12. Вздутие живота с наличием стрий

Рис. 13. Гигантская пупочная грыжа

Рис. 14. Вздутие живота с наличием пятен темно-фиолетового цвета и стрий

3. Пальпация живота (поверхностная, ориентировочная и глубокая, скользящая по Образцову–Стражеско) поверхностная (она же ориентировочная) помогает выявить локализацию боли и напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, увеличение внутренних органов или расположенных на поверхности объемных образований.