4. Особенности обследования полости рта и глотки

Осмотр ротоглотки должен проводиться при каждом обследовании пациента и при любых заболеваниях. Важнейшим способом обследования полости рта и глотки является тщательный осмотр, требующий соблюдения определенных правил, использования достаточного освещения (дневное, искусственное) и простых инструментов. Для направления пучка света в полость рта и глотки возможно использование локального источника света. Лучшие возможности для осмотра состояния ротоглотки дает обследование с помощью двух шпателей. Исследование полости рта следует начинать с осмотра губ и преддверия рта. Шпателем поочередно осторожно оттягивают верхнюю и нижнюю губы, обращая внимание на цвет слизистой оболочки, наличие язв, ссадин или свищей, состояние десен и зубов. Обращается внимание на открывание рта: свободное открытие, нет ли тризма, характерного для столбняка, паратонзиллярного абсцесса или резкой боли при открывании рта, типичной для флегмонозной ангины.

В полости рта осмотр начинают с языка, слизистой щек, твердого и мягкого нёба, малого язычка. Больного предупреждают о спокойном открывании рта, без напряжения. Во время осмотра пациент не должен задерживать дыхание или высовывать язык, так как это мешает исследованию. Шпатель не следует заводить слишком далеко в рот, так как это вызовет рвотный рефлекс.

Приподняв шпателем язык кверху, осматривают дно полости рта. После этого осматривают нёбные миндалины и заднюю стенку глотки. Шпателем, наложенным на передние две трети языка с точкой опоры на нижних резцах, медленно, равномерно, но сильно отжимают спинку языка книзу и осматривают верхний полюс нёбных миндалин, а затем, надавливая на корень языка книзу и несколько кпереди, проводят осмотр нижнего полюса миндалин. При осмотре оценивают размеры нёбных миндалин, изменения их окраски и рельефа, выступают ли они из-за нёбных дужек и имеется ли сращение последних с миндалинами, наличие и характер содержимого миндаликовых лакун.

При осмотре зева обязательно оценивают состояние окружающих миндалины участков мягкого нёба с отходящими от него дужками: симметричность изменений, положение язычка, выбухание мягкого нёба с одной или с обеих сторон, наличие свищей, рубцов, расщеплений, провисание мягкого нёба, его неподвижность при произношении звука «А».

В норме цвет слизистой оболочки глотки бледно-розовый, язычок и нёбные дужки чаще имеют более насыщенную окраску.

Задняя стенка глотки осматривается на наличие (или отсутствие) воспалительных изменений, таких как гиперемия, утолщение слизистой оболочки, наложение слизи или гноя, фибринозных налетов, афт и др.

При обследовании полости рта и глотки обращают внимание на состояние подчелюстной области и боковых поверхностей шеи (увеличенные ЛУ, признаки воспалительной реакции, метастатические процессы и т.д.).

Характерными признаками воспалительного процесса являются гиперемия слизистой оболочки, небольшие гнойнички (фолликулы) диаметром 2‒3 мм в толще миндалин, полоски гноя в лакунах, слизь, фибринозные пленки на поверхности миндалин. При описании воспалительного процесса в нёбных миндалинах продолжает использоваться термин «ангина (angina)», под которым подразумевается в первую очередь бактериальная (чаще стрептококковая) природа ОТ (тонзиллофарингита).

Оцениваются следующие симптомы:

• Боль в ротоглотке (острая, постоянная, рецидивирующая, при приеме пищи или жидкости, от незначительной до интенсивной с нарушением полноценного открывания рта).
• Размеры нёбных миндалин (I степень ― миндалины небольших размеров и не выступают за пределы передних нёбных дужек, II степень ― умеренно увеличены и выходят из-за дужек, III степень ― почти соприкасаются друг с другом), выраженность их рельефа, глубина крипт (лакун), рубцы, наличие гноя, слизи в лакунах, спайки миндалин с нёбными дужками (рис. 1 а–г).
• Цвет слизистой (бледный, яркий, «пылающий зев», с цианотичным оттенком и т.д.) и распространенность гиперемии (рис. 2).
• Наличие налетов на миндалинах:
  • площадь поверхности и распространение (в глубине лакун, полоски, островки, сплошные, за пределами миндалин, «плюс-
    ткань»);
  • скорость образования;
  • цвет [белый, серый, желтый, зеленоватый, черный (пропитанный кровью и др.)];
  • консистенция (рыхлые, плотные, фибринозные, крошковидные, гнойные);
  • связь с подлежащей тканью (легко или с трудом снимаются шпателем, растираются ли между стеклами), наличие эрозий, язв, кровоточивости поверхности миндалины после отделения налетов;
  • пенетрация язв в окружающие ткани;
  • повторное возникновение.
• Включение в патологический процесс нёбных дужек, мягкого и твердого нёба, язычка (отек, инфильтрация, абсцесс, гиперемия, налеты и др.).
• Характер поражения (симметричный или асимметричный).
• Сохранность резервного просвета в ротоглотке при увеличении миндалин, отеке мягких тканей зева, симптомы дыхательной недостаточности (стеноз ротоглотки).
• Запах изо рта, foetor ex ore (гнилостный, специфический и др.).
• Состояние задней стенки глотки (гиперемия, отечность, наличие слизи, энантемы, налетов, эрозий, язв, увеличение фолликулов) (рис. 3, 22).
• Наличие энантемы на слизистой ротоглотки и полости рта: морфология элементов (папулы, везикулы, пустулы, эрозии, язвы и др.), их количество, моно- или полиморфный характер, подсыпания (рис. 4 а, б; 23 а‒г).
• Реакция регионарных ЛУ (величина, отек, болезненность, консистенция, спаянность, свищи) (рис. 5 а, б).
• Состояние подкожной клетчатки шеи (гиперемия, отек, болезненность, кровоизлияния и т.д.).

Следует придерживаться последовательного описания обнаруженных изменений в ротоглотке и рассматривать их в совокупности с другими проявлениями патологического процесса. Это будет существенно способствовать повышению качества проведения дифференциально-диагностического поиска и позволит определить правильную тактику дальнейшего обследования пациента.

Рис. 1. Хронический тонзиллит, увеличение миндалин III степени (а–г)

Рис. 2. Отек Квинке с отеком мягкого нёба

Рис. 3. Острый фарингит, гиперемия зева и слизь на задней стенке глотки (а, б)

Рис. 4. Энантема на слизистой твердого нёба (а, б)

Рис. 5. Левосторонний шейный лимфаденит (а, б)