Совершенствование диагностики, переход от моно- к полихимиотерапии в сочетании с хирургическим и лучевым лечением, внедрение высокодозной химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и таргетной терапии привели к новому прорыву в онкологии, в результате чего выживаемость свыше 5 лет при целом ряде нозологических форм достигает 80%.
При этом химиотерапевтический этап лечения становится одним из наиболее продолжительных, а при некоторых формах злокачественных новообразований — единственным. Тот факт, что внутривенный способ введения химиопрепаратов и сопроводительной терапии является основным, а также многократность курсов ПХТ объясняют важность доступа в венозную систему пациентов.
Классификация систем венозного доступа
Системы венозного доступа можно разделить на периферические и центральные (табл. 12.1).
Таблица 12.1. Классификация систем центрального венозного доступа
| Система венозного доступа | Отличительные особенности | Максимальные сроки эксплуатации |
| Периферические системы венозного доступа |
| Периферический катетер | Малый диаметр периферических сосудов, низкая скорость кровотока | 48–72 ч |
| Внешний центральный венозный катетер (проксимальный конец системы выходит за пределы тела пациента) |
| Подключичные, яремные, бедренные катетеры | Не имеют различий в конструкции, разделение основано лишь на выборе магистральных вен для доступа в верхнюю полую вену | 1 мес |
| Туннелированные катетеры Бровиака, Хикмана | Место пункции вены и место выхода проксимального конца катетера за пределы тела пациента соединяются подкожным туннелем | 6 мес |
| Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену | Для доступа в верхнюю полую вену используются периферические вены | 6 мес |
| Полностью имплантируемые системы венозного доступа |
| Имплантируемая венозная порт-система | Система полностью скрыта в теле пациента | >6 мес |
Использование периферических вен в силу их малого диаметра, низкой скорости кровотока, короткого пути для бактерий с контаминированной поверхности кожи до просвета сосуда, высокой вероятности химических тромбофлебитов и экстравазаций недопустимо для длительных инфузий и неоднократных введений химиопрепарата. Неоднократные пункции и катетеризации периферических вен, вызывая перечисленные выше осложнения, нарушают сроки начала очередного этапа лечения, что снижает его эффективность.
Согласно стандартам, разработанным в странах Западной Европы и США, центральный венозный доступ показан для введения препаратов, имеющих 9>pH>5 и осмолярность более 500 мОсмоль/л. Такими физико-химическими характеристиками обладают как химиопрепараты, так и препараты, использующиеся для сопроводительной терапии, парентеральное питание с содержанием >10% декстрозы или >5% аминокислот. Соответственно, всем больным с онкологическими заболеваниями показана катетеризация верхней полой вены, имеющей большой диаметр и высокую скорость кровотока, что способствует быстрому снижению концентрации вводимых препаратов и предотвращает их негативное влияние на стенку сосуда.
Особенности химиотерапии, сопровождающиеся падением показателей периферической крови, необходимостью частых заборов венозной крови для диагностических исследований, накладывают определенные ограничения на выбор систем центрального венозного доступа.
Катетеризации центральных вен связаны с риском развития тяжелых осложнений, возникающих как при установке, так и при эксплуатации катетеров: пневмоторакс, травмы органов грудной полости, катетер-ассоциированные инфекции кровотока, сепсис, воздушная эмболия. Кроме того, внешние центральные венозные катетеры снижают качество жизни пациентов. Учитывая их ограниченный срок эксплуатации, продолжительный химиотерапевтический этап требует повторных катетеризаций, что приводит к росту связанных с этим
осложнений.
При выборе системы венозного доступа следует руководствоваться продолжительностью предполагаемого лечения, соотнося ее с максимально допустимыми сроками эксплуатации той или иной системы.
Рассмотрим подробнее особенности установки и эксплуатации различных систем венозного доступа.
Внешние центральные венозные катетеры
Большинство моделей внешних центральных венозных катетеров имеют сходные эксплуатационные характеристики и поставляются в составе стерильных наборов для установки, включающих тонкостенную иглу (канюлю Сельдингера), проводник (направляющий зонд) с метками длины и гибким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, дилататор, скальпель, наконечник с люэровским затвором, шприц объемом 5 мл, вставной зажим, регулируемый крыльчатый фиксатор для закрепления шва в месте выхода катетера.
Опишем технику катетеризации магистральных вен по методике Сельдингера на примере подключичной вены. Перед установкой внешнего центрального венозного катетера больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с подложенным под лопатки валиком. Голова ротируется в сторону, противоположную пункции. Верхние конечности помещаются вдоль тела, при этом ладони укладывают под ягодицы. Руку на стороне пункции ассистент ротирует наружу и максимально вытягивает вдоль туловища. Перед пункцией шею и подключичные области тщательно осматривают и пальпируют. Выбор стороны и места пункции осуществляют с учетом клинической ситуации и состояния кожных покровов, исключают воспалительные процессы, метастатические и рубцовые изменения.