ПРИЛОЖЕНИЯ

Поставить закладку

Приложение 1. Примерный образец заявления гражданина (пациента) о выборе медицинской организации и лечащего врача (в соответствии с частями 1, 2 и 7 статьи 21, пунктом 1 статьи 69 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ")

Главному врачу (руководителю)

(наименование учреждения здравоохранения)

от__

(ФИО гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации

В соответствии с частями 1, 2 и 7 статьи 21, пункта 1 статьи 69 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» выбираю как пациент

__,

(полное наименование медицинской организации) а в данной медицинской организации в качестве лечащего врача

__,

(должность, фамилия, имя и отчество врача) если последний даст соответствующее согласие.

Информация о заявителе (пациенте):

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), пол_

2. Дата рождения___

3. Место рождения__

4. Гражданство___

5. Паспортные данные

6. Место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника)__

7. Номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина

8. Наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином

9. Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления___

10. Телефон (электронный адрес)___

(подпись гражданина, (фамилия гражданина,

написавшего заявление) написавшего заявление)

«_»_г.

(дата написания заявления)

Согласие (несогласие) врача на просьбу гражданина (пациента) о его выборе в качестве лечащего врача

(в данной графе врач, выбранный гражданином (пациентом), сообщает о своем согласии (несогласии) быть лечащим врачом последнего)

(должность врача) (подпись врача) (фамилия врача)

«_»_г.

(дата)

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА (руководителя медицинской организации):

Зарегистрировать заявителя (пациента) с «_»_20_г.