ОА - хроническое гетерогенное прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся деградацией экстрацеллюлярного матрикса хряща, которое сопровождается патологическим ремоделированием тканей сустава и проявляется болевым синдромом, развитием краевых остеофитов с нарушением функциональной активности и снижением качества жизни больных.
КОД ПО МКБ-10
По данным эпидемиологических исследований, в России ОА страдают более 14% населения, причем в последние годы вызванная им нетрудоспособность возросла в 3-5 раз. При ОА чаще всего поражаются коленные, тазобедренные, мелкие суставы кистей и позвоночник. Заболевание представляет важную социально-экономическую проблему в связи со стойкой потерей трудоспособности больных и является одной из ведущих причин инвалидизации в мире.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
ОА - гетерогенная группа заболеваний, имеющих различную этиологию, но сходные биологические, морфологические и клинические исходы. Среди значимых факторов риска ОА можно выделить наследственную предрасположенность, возраст пациентов (с возрастом хрящевая ткань становится менее эластичной, что существенно увеличивает ее подверженность различным повреждениям), избыточную массу тела (страдают, как правило, наиболее нагруженные суставы - коленные и тазобедренные), конституциональные факторы (женский пол, раса и др.), дисгормональные нарушения (дефицит эстрогенов в постменопаузе), коморбидные состояния (СД, АГ и т.д.), аномалии развития костно-мышечной системы (дисплазия соединительной ткани, гипермобильность суставов, гипотрофия мышц и др.).
Согласно современным представлениям, ОА рассматривается как заболевание суставов, характеризующееся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающих при макрои микроповреждениях, которые гиперактивируют адаптивные процессы тканевой репарации, включая провоспалительные реакции иммунной системы, костное ремоделирование и образование остеофитов, в основе которого лежит хроническое низкоинтенсивное воспаление (low-grade inflammation).
Продукция сосудистого эндотелиального фактора роста способствует сосудистой инвазии в субхондральной кости и в зоне кальцинированного хряща. Cосудистый эндотелиальный фактор роста, склеростин, лиганд рецептора активатора фактора κВ, урокиназный активатор плазминогена, ИЛ-6, ИЛ-8 и другие провоспалительные агенты опосредуют костное ремоделирование и потенциально способствуют разрушению суставного хряща. Трансформирующий фактор роста-β и костный морфогенетический белок-2, продуцируемые синовиальной оболочкой, хрящевой и костной тканью, обусловливают образование остеофитов.
В развитии и прогрессировании ОА важное значение придается системным метаболическим нарушениям, таким как ожирение и СД, которые способны модифицировать естественное течение локальных воспалительных реакций в суставе, вызванных механическим стрессом.
Факторы риска и фенотипы остеоартрита
Среди значимых факторов риска развития ОА выделяют наследственную предрасположенность (особенно в случае генерализованного ОА с узелками Гебердена и Бушара), возраст, избыточную массу тела (страдают, как правило, наиболее нагружаемые суставы - коленные и тазобедренные), конституциональные факторы [женский пол, раса, минеральная плотность костной ткани (МПК)]; аномалии развития костно-мышечной системы (слабость мышц, нарушение оси сустава, дисплазия соединительной ткани, гипермобильность суставов), профессиональные факторы (микротравматизация, вибрация и др.), дисгормональные нарушения (снижение уровня эстрогенов в постменопаузе), заболевания внутренних органов (СД и др.). Обычно у больных сочетаются несколько факторов.
Выделяют следующие фенотипы при ОА коленных суставов:
• фенотип минимального поражения суставов с незначительными симптомами и дискомфортом в течение длительного периода;
• фенотип хронической боли;
• фенотип биомеханических нарушений;
• воспалительный фенотип;
• метаболический фенотип;
• фенотип измененного метаболизма кости и хряща.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют две основные формы ОА: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне повреждений и различных заболеваний. Первичный ОА может быть локальным, когда поражается одна-две группы суставов, и генерализованным - при поражении трех и более групп суставов.
При первичном ОА чаще всего поражаются следующие суставы: коленные, тазобедренные, суставы кистей и стоп, позвоночник, реже - другие суставы.
Вторичный ОА:
• посттравматический, в том числе после хирургических вмешательств на суставе (например, менискэктомия);
• при метаболических (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше, кристаллассоциированные заболевания) и эндокринных заболеваниях (акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, СД);
• при врожденных заболеваниях (гемофилия, остеохондропатии, гипермобильный синдром, врожденный вывих бедра, врожденное утолщение вертлужной впадины, эпифизарная дисплазия и другие дисплазии опорно-двигательного аппарата, нарушение суставной биомеханики: неодинаковая длина нижних конечностей, варусная/вальгусная деформации, сколиоз и др.).
В клинической практике применяется классификация ОА, представленная в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (класс XIII - болезни костно-мышечной системы).
- M15.0. Первичный генерализованный (остео)артроз.
- M15.1. Узлы Гебердена (с артропатией).
- M15.2. Узлы Бушара (с артропатией).
- M15.3. Вторичный множественный артроз.
- M15.4. Эрозивный (остео)артроз.
- M16. Коксартроз [артроз тазобедренного сустава].
- M17. Гонартроз [артроз коленного сустава].
- M18. Артроз первого запястно-пястного сустава.
- M19. Другие артрозы.
Рекомендовано диагноз ОА выставлять на основании клинических и рентгенографических критериев Американской коллегии ревматологов.
Классификационные критерии остеоартрита коленных суставов (Американская коллегия ревматологов)
| Признаки | Оценка |
| Клинические критерии - Боль в коленном суставе.
- Возраст старше 50 лет.
- Утренняя скованность (менее 30 мин).
- Крепитация.
- Боль при пальпации.
- Костные разрастания.
- Отсутствие гипертермии
| 1+3 других критерия из 6 (2, 3,4, 5, 6,7). Чувствительность - 95%. Специфичность - 69% 1+4 других критерия из 6 (2,3, 4, 5,6, 7). Чувствительность - 84%. Специфичность - 89% |
| Комбинация клинических и рентгенологических критериев - Боль в коленном суставе
- Остеофиты на рентгенограмме.
- Возраст старше 50 лет.
- Утренняя скованность (менее 30 мин).
- Крепитация
+ | 1 и 2+1 критерий из 3 (3, 4, 5). Чувствительность - 91%. Специфичность - 86% |
Классификационные критерии остеоартрита мелких суставов кистей (Американская коллегия ревматологов)
| Признаки | Оценка | |
| Клинические критерии | 1, 2, 3 и 4а | |
| 1. Боль или скованность. | или | |
| 2. Костные разрастания 2 и болеесуставов из 10оцениваемых*. | 1, 2, 3 и 4б. | |
| 3. Менее 3 припухших пястно-фаланговых суставов. | Чувствительность - 92%. | |
| 4а. Костные разрастания, включающие 2 и болеедистальных межфаланговых сустава. | |
| Специфичность - 98% | |
| 4б. Деформация одногои более суставов из 10 оцениваемых* | | |
- 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей.
- Не зарегистрировано как лекарственное средство.
Классификационные критерии остеоартрита тазобедренных суставов (Американская коллегия ревматологов)
| Признаки | Оценка |
| Комбинация клинических и рентгенологических критериев - Боль в тазобедренном суставе.
- Остеофиты в области бедренной головки и/или вертлужной впадине.
- СОЭ менее 20 мм/ч (по Вестергрену).
- Сужение суставной щели
| 1+2 другихкритерия из 3 (2, 3,4). Чувствительность - 89%. Специфичность - 91% |
С учетом классификационных критериев установка правильного диагноза обычно не вызывает трудностей. Тем не менее каждую клиническую ситуацию рекомендовано проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения ОА.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основной жалобой, с которой обращаются больные ОА за медицинской помощью, является боль в суставе, которая возникает обычно во время или сразу после физической нагрузки и значительно уменьшается в покое. По мере прогрессирования ОА боль в суставе беспокоит и в покое, а при нагрузке значительно усиливается. В далеко зашедших стадиях боли сохраняются практически постоянно, они не исчезают и в ночное время.
Причины суставной боли при ОА представлены в таблице.
Причины болевого синдрома при остеоартрите
| Анатомическая структура | Симптомы |
| Кость | Остеит, периостит |
| Синовиальная оболочка | Синовит |
| Периартикулярные ткани | Растяжение капсулы сустава, тендинит, бурсит |
| Мышцы | Миалгии |
| ЦНС и периферическая нервная система | Нейропатическая боль |
Исследования последних лет дают основание полагать, что при ОА боль чаще носит смешанный характер с элементами нейропатической, ноцицептивной и дисфункциональной боли. При прогрессировании заболевания нередко выявляется рефлекторный спазм мышц, сопровождающийся образованием сухожильно-мышечных контрактур, что является одной из причин усиления уже существующего болевого синдрома.
Кроме болей в суставах, пациенты с ОА предъявляют жалобы на ощущение скованности в суставах, чувство "замороженности" сустава после периода покоя (феномен "геля"), появление "хруста" в суставах при движениях, а также ограничение подвижности.
ОА тазобедренного сустава составляет около 25% среди всех вариантов заболевания и характеризуется прогрессирующим нарушением функции сустава и последующей инвалидизацией. Первичный ОА тазобедренного сустава развивается обычно после 40 лет, чаще у мужчин, нередко на фоне врожденной дисплазии
тазобедренного сустава. В начальных стадиях заболевания пациент, как правило, ощущает боли в паховой, ягодичной или поясничной области, в бедре или коленном суставе. Нередко болезненные ощущения связаны со спазмом ягодичных, поясничных или отводящих мышц бедра. Болевой синдром сопровождается прихрамыванием, вначале из-за спазма мышц, а затем вследствие деформации головки бедра, ее "вдавливания" в вертлужную впадину и укорочения конечности. При поражении обоих тазобедренных суставов характерна "утиная походка" с поочередным переваливанием таза и туловища в стороны. ОА коленного сустава - наиболее частая локализация ОА. Заболевание чаще встречается у женщин старше 50 лет, а также у лиц с избыточной массой тела. Боли носят механический характер с локализацией чаще по передней и внутренней поверхности коленного сустава, возникают при ходьбе, длительном стоянии, подъеме и спуске (более характерно) по лестнице, могут иррадиировать в голень и бедро. В начальном периоде заболевания больные отмечают ограничение разгибания, а затем сгибания в коленном суставе.
При объективном исследовании определяется болезненность при пальпации по ходу суставной щели, "хруст" (крепитация) и ограничение движений в суставе. По мере прогрессирования заболевания развивается варусная или вальгусная деформация, нестабильность коленного сустава, атрофия мышц бедра и голени. Нередко появляется выпот в суставе (синовит), возможно образование субпателлярной или подколенной кисты Бейкера. При рентгенологическом исследовании определяется заострение краев мыщелков бедренной кости, субхондральный склероз, асимметричное сужение суставной щели, остеофиты. Субхондральные кисты выявляются редко.
ОА мелких суставов кистей проявляется образованием плотных узловатых утолщений пальцев. Встречается у лиц с наследственной предрасположенностью, у женщин в период менопаузы. Различают поражение дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара). В пораженных суставах наступает ограничение движений и развивается латеральная или медиальная девиация концевых фаланг. На поздних стадиях формируются плотные утолщения, уменьшается объем движений, развивается функциональная недостаточность кистей. При развитии реактивного синовита клиническая картина может напоминать поражение суставов при РА.
Частая локализация ОА - запястно-пястный сустав I пальца кисти (в месте сочленения I пястной кости и трапециевидной кости запястья). Проявляется болями по внутреннему краю запястья при движениях большого пальца, ограничением движений и хрустом. В далеко зашедшей стадии заболевания развивается деформация кисти из-за развития остеофитов с резким ограничением ее подвижности вплоть до потери трудоспособности.
Развитие ОА перого плюснефалангового сустава связывают с нарушением статики - поперечным или продольным плоскостопием, травмой, профессиональными или спортивными перегрузками. Проявляется болезненностью, ограничением подвижности I пальца стопы, затруднением при ходьбе. На фоне поперечного плоскостопия происходит отклонение I пальца в наружную сторону с формированием hallux valgus и бурсита, имеющего склонность к хроническому течению. Часто встречается подвывих или полный вывих головки I плюсневой кости.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ОА ставится на основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментального исследования суставов.
Клинико-инструментальная диагностика остеоартрита
| Клинические симптомы | Объективные признаки | Рентгенологические признаки |
- Боль в суставах.
- Усиление боли при физической нагрузке и уменьшение в покое.
- Утренняя скован-
- "Стартовые" боли
ность (не более 30 мин). | - Боль при пальпации сустава, пассивных и активных движениях.
- Хруст в суставах при движениях.
- Ограничение амплитуды движений суставов.
- Припухлость суставов.
- Дефигурация/деформация суставов (втом числе наличие узелков Гебердена и Бушара, варусная или вальгусная деформация коленного сустава).
- Нестабильность суставов.
- Периартикулярная атрофия мышц (в томчисле
m . quadriceps при ОА коленного сустава) | - Сужение суставной щели.
- Остеофиты.
- Субхондральный склероз
- 0 стадия - отсутствие рентгенологических изменений.
- I стадия - сомнительные рентгенологические признаки.
- II стадия - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
|
В общеклинических анализах крови и мочи изменения, как правило, не определяются. Вместе с тем в нетипичных случаях с целью дифференциальной диагностики необходимо исследование СОЭ, СРБ, РФ, антител к циклическому АЦЦП, содержания мочевой кислоты. Исследование синовиальной жидкости выполняется только при наличии синовита с целью дифференциальной диагностики - при ОА она стерильная, прозрачная или слегка мутная, с нормальным клеточным составом и вязкостью с хорошо формирующимся муциновым сгустком. При морфологическом исследовании синовиальной оболочки наблюдается ее фиброзно-жировое перерождение и атрофия ворсин.
Традиционным методом диагностики ОА для оценки костных изменений является рентгенография. Сужение суставной щели является одним из первых рентгенологических признаков развивающегося ОА и позволяет судить о состоянии гиалинового хряща. По мере развития заболевания суставная щель сужается, а в конечных стадиях едва прослеживается. По мере прогрессирования ОА появляются остеофиты в виде небольших заострений в области границы гиалинового хряща и в местах прикрепления синовиальной оболочки. С течением времени их размеры увеличиваются, что сопровождается изменением конфигурации суставных поверхностей, появляются признаки остеосклероза - уплотнений в области суставных поверхностей, нередко с развитием и очагов разрежения костного вещества (формирование кист).
Для установления стадии ОА используется классификация J. Kellgren и J. Lawrence (1957), усовершенствованная M. Lequesne (1982) и основанная на оценке степени выраженности сужения суставной щели, наличия субхондрального склероза и остеофитов.
Стадии ОА (по J. Kellgren и J. Lawrence).
- 0 стадия - отсутствие рентгенологических изменений.
- I стадия - сомнительные рентгенологические признаки.
- III стадия - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели; множественные остеофиты).
- IV стадия - выраженные изменения (суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены, определяются грубые остеофиты).
В настоящее время широко используется УЗИ, чувствительность которого при диагностике ОА достигает 90%. УЗИ высокоинформативно в исследовании связочно-сухожильного аппарата, так как позволяет верифицировать все основные патологические процессы в суставах, включая травматические повреждения, дегенеративно-дистрофические изменения, а также избыточное скопление синовиальной жидкости, утолщение синовиальной оболочки, увеличение супрапателлярной сумки и др. Высокоинформативным методом визуализации и мониторинга течения ОА на современном этапе является также МРТ, с помощью которой достигается визуализация тканей сустава в многоплоскостных срезах высокого разрешения без воздействия рентгеновского излучения.
ЛЕЧЕНИЕ
Современное лечение пациентов с ОА включает комбинацию фармакологических и нефармакологических методов и направлено не только на уменьшение боли и улучшение функционального состояния суставов, но и на предотвращение или замедление прогрессирования заболевания, что в конечном счете способствует улучшению качества жизни больных.
Нефармакологические методы. Нефармакологическим методам придается первостепенное значение, особенно на начальных стадиях ОА: это образовательные программы, систематические занятия лечебной физкультурой, коррекция массы тела, правильное и своевременное применение подручных средств (хождение с тростью, скандинавская ходьба, ношение супинаторов, ортезов) и др.
Физиотерапевтические процедуры назначаются больным ОА при отсутствии противопоказаний с целью купирования суставных болей, уменьшения отека околосуставных тканей, явлений синовита. Наиболее широко используются фонофорез с анальгетиками, электромагнитное поле сверхвысокой и высокой частоты, магнитолазеротерапия, фонофорез глюкокортикоидов, аппликации теплоносителей (парафин, озокерит), бальнеои гидротерапия. В качестве вспомогательной терапии для облегчения боли рекомендуется использовать тепловые или холодовые аппликации, теплые ванночки для рук и ног, массаж конечностей, мануальную терапию и др. Фармакотерапия. Важнейшая задача лечения ОА заключается в предотвращении прогрессирования деструкции хрящевого матрикса, сохранении функциональной активности больных и улучшения качества жизни пациентов. С этой целью применяются препараты базисной терапии - медленно действующие симптоматические препараты (SYSADOA), которые стимулируют синтез хондроцитами сульфатированных и несульфатированных протеогликанов, повышают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, снижают активность матриксных металлопротеиназ в хрящевой ткани и синовиальной жидкости, тормозят катаболические процессы в хряще и т.д.
Препараты SYSADOA различаются по своему составу, статусу регистрации и производственным процессам. В контролируемых исследованиях, согласно данным многочисленных авторов, они достоверно превосходили по эффективности плацебо.
Структурно-модифицирующие препараты, применяемые для лечения остеоартрита
| Препарат | Состав | Лекарственная форма | Доза, способ и длительность применения |
| Алфлутоп | Биоактивный концентрат из нескольких видов мелких морских рыб, содержащий хондроитина сульфат, аминокислоты, пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка | Раствор для внутримышечного и внутрисуставноговведения; ампулы из темного стекла по1 и 2 мл | При полиостеоартрите и остеохондрозе препарат вводят глубоко внутримышечно по1 мл в день, курс лечения составляет 20 инъекций (по1 инъекции вдень в течение20 дней) или по 2 мл через день, курс лечения составляет 10 инъекций (по 1 инъекции через день в течение 20 дней). При преимущественном поражении крупных суставов препарат вводят внутрисуставно по 1-2 мл в каждый сустав с интервалом 3-4 дня.Всего накурс 5-6 инъекций в каждыйсустав. Возможно сочетание внутрисуставного и внутримышечного методов введения. Курс лечения целесообразно повторить через 6 меспосле консультации врача |
| Глюкозамин+ хондроитина сульфат (Терафлекс) | Глюкозамина гидрохлорид, 500 мг | Капсулы | По 1 капсуле 3 раза всутки в течение трех первых недель, затем по1 капсуле 2 раза всутки. Рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет от 3 до 6 мес |
| Хондроитин сульфат натрия, 400 мг |
| Глюкозамин+ибупрофен+ хондроитина сульфат (Терафлекс Адванс) | Глюкозамина сульфат, 250 мг | Капсулы | По2 капсулы 3 раза в сутки. Длительность приема без консультации врача не должнапревышать 3 нед |
| Хондроитин сульфат натрия, 200 мг |
| Ибупрофен, 100 мг |
| Глюкозамин+ хондроитина сульфат (Артра*) | Хондроитин сульфат натрия, 500 мг | Таблетки | Внутрь по 1 таблетке 2 раза вдень, продолжительность курса лечения - 6 мес, повторные курсы каждые 6 мес |
| Глюкозамина гидрохлорид, 500 мг |
| Хондроитина сульфат (Структум) | Хондроитина сульфат | Капсулы 500 мг | По1 капсуле 2 раза в день, продолжительность курса терапии - 6 мес,повторные курсыкаждые 6 мес |
| Глюкозамин | Глюкозамина сульфат (кристаллический) | Таблетки, 750мг | По1 таблетке 2 раза в день, продолжительность курса терапии - 2 мес, курс лечения можно повторять с интервалом 2 мес |
| (ДОНА) | | Таблетки, 750мг | По1 таблетке 2 раза в деньво время еды. Минимальный курс терапии 4-6 недель |
| Порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 1500 мг | По1 таблетке 2раза в день во время еды.Минимальный курс терапии 4-6недель По1 саше 1раз в сутки, за 20 мин до еды, курс- 2 мес. Перед применением содержимое пакетика рас- творить в 200 мл воды. Курс лечения можно повторять с интервалом 2 мес |
| Раствор для внутримышечного введения, 200 мг/мл | Внутримышечно по 1 ампуле (400 мг)3 раза в неделю в течение 4-6 нед.Перед применением содержимое 1 ампулы (2 мл) развести прилагаемым растворителем(1 мл) в одном шприце |
| Диацереин (Артродарин, Диартрин) | Диацереин 50 мг | Капсулы | Внутрь по 1 капсуле 2 раза всутки (утром и вечером), курс лечения - 4-6 мес, повторные курсы - каждые 6 мес |
| Пиаскледин 300 | Неомыляемые соединения масла соевых бобов, 200мг, масла авокадо, 100 мг | Капсулы | Внутрь по 1 капсуле в сутки, предпочтительно утром во время еды,запивая 250 млводы. Курс лечения - 6мес, повторные курсы - каждые6 мес |
| Хондроитина сульфат (Хондрогард) | Хондроитина сульфат | Раствор для внутримышечного введения, 100 мг/ мл; ампулы по 1 или 2 мл | Внутримышечно по 100 мг через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 200мг, начиная с 4-й инъекции. Курслечения - 25-30 инъекций, повторные курсыкаждые 6 мес |
| Глюкозамин (Сустагард артро) | Глюкозамина сульфат | Раствор для внутримышечного введения, 200мг/мл; ампулы 2 мл(А) в комплекте с растворителем (Б) | Непосредственно перед введением смешивают содержимое ампулыА и Б ивводят внутримышечно 3 разав неделю втечение 4-6 нед |
| Глюкозамин (Сустагард артро) | Глюкозамина сульфат натрия хлорид | Порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 1884 мг | По 1 пакету в сутки, предварительно растворив содержимое в стакане воды. Курслечения - 6-12нед |
| Хондроитина сульфат (Мукосат) | Хондроитина сульфат | Раствор для внутримышечного введения, 100 мг/мл; ампулы по 1 мл | Внутримышечно по 100 мг через день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 200 мг,начиная с 4-й инъекции. Курслечения - 25-30инъекций, повторные курсыкаждые 6 мес |
| Таблетки 250 мг | Внутрь по1 таблетке 3раза в день,продол жительность курсалечения- 6 мес, повторные курсы каждые 6мес |
| Гликозаминогликан- пептидный комплекс (Румалон) | Гликозаминогли- канпептидный комплекс | Раствор для внутримышечного введения; ампулы из светозащитного стекла темного цвета с белым кольцом излома, по 1 или 2 мл | Препарат вводят глубоко внутримышечно: впервый день - 0,3 мл, вовторой день -0,5 мл и далее3 раза в неделю по 1 мл в течение 5-6 нед. Повторный курс лече- ния- после консультации врача по той жесхеме |
Отличительной особенностью этих препаратов является отсроченное наступление клинического эффекта - анальгетического и противовоспалительного (спустя 2-6 нед от начала терапии), а также эффект последействия (улучшение клинических симптомов наблюдается еще в течение 2-6 мес после окончания курса лечения).
Хондроитина сульфат - высокомолекулярное соединение, сульфатированный гликозаминогликан, являющийся структурным компонентом матрикса хрящевой ткани. Для хондроитина сульфата доказаны противовоспалительный, болеутоляющий и анаболический эффекты. В комплексной терапии ОА используется также глюкозамин - аминосахарид, являющийся предшественником сульфатированных и несульфатированных гликозаминогликанов хрящевой ткани, в частности, хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты. Глюкозамин всасывается из кишечника и проникает в клетки с помощью транспортеров глюкозы, в клетках вступает в реакции синтеза гликозаминогликанов, гликопротеинов и гликолипидов.
Существующие доказательства структурно-модифицирущего действия хондроитина сульфата и глюкозамина явились предпосылкой для создания комбинированных лекарственных средств, содержащих два этих компонента [глюкозамин+хондроитина сульфат (Терафлекс♠)]. В частности, достоверные положительные результаты длительного использования глюкозамина и хондроитина были получены в плацебо-контролируемом исследовании MOVES (Multicentre Osteoarthritis interVEntion trial with SYSADOA) у 606 пациентов при применении комбинации глюкозамина в дозе 1500 мг в сутки и хондроитина в дозе 1200 мг в сутки на протяжении 6 мес.
В настоящее время все большее значение в клинической практике начинают приобретать препараты из группы SYSADOA с иным механизмом действия - диацереин (Артродарин♠, Диартрин♠), это одно из производных антрахинолина, и неомыляемые соединения авокадо и сои (Пиаскледин♠ 300).
Артродарин♠ отличает прямой патогенетический механизм действия - его активный метаболит реин ингибирует синтез и активность провоспалительного тканевого цитокина ИЛ-1. Последний играет самую активную роль при ОА - способствует индукции и поддержанию воспалительных реакций в суставе и деградации ткани хряща. Установлено, что диацереин в суточной дозе 100 мг эффективно подавляет образование ИЛ-1 и тем самым существенно снижает выброс агентов, обладающих разрушительным влиянием на хрящевую ткань - оксида азота, ФНО и матриксных металлопротеиназ, а также активирует синтез соединений с анаболическим действием: трансформирующего фактора роста, инсулиноподобного фактора и морфогенетических белков хрящевой ткани.
Возможности неомыляемых соединений масел авокадо и сои (Пиаскледин♠ 300), как средства для лечения ОА, уже хорошо изучены. Доказана способность Пиаскледина♠ 300 повышать выработку ингибитора активатора плазминогенеза, тем самым уменьшать повреждение хряща, как опосредованно, через стимуляцию металлопротеиназ (коллагеназы, стромелизина), так и путем прямого воздействия на хрящ, активируя деградацию протеогликанов. Кроме того, регулярный прием препарата Пиаскледин♠ 300 ведет к усилению синтеза макромолекул межклеточного вещества суставного хряща и увеличению в его клетках экспрессии анаболического трансформирующего фактора роста-β. Пиаскледин♠ 300 назначается по 1 капсуле (300 мг) один раз в сутки, предпочтительно утром после еды, курс лечения - 6 мес.
Среди парентеральных лекарственных средств для лечения ОА в нашей стране широкое распространение получили препараты Алфлутоп♠ и гликозаминогликан-пептидный комплекс (Румалон♠).
Алфлутоп♠ - биоактивный концентрат из мелких морских рыб, обладает комплексным терапевтическим действием. Во многих исследованиях показаны его структурнои симптом-модифицирующие эффекты. Алфлутоп♠ ингибирует активность гиалуронидазы и аггреканазы; стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и аггрекана, а также хондрогенез за счет влияния на внеклеточное высвобождение тканевого фактора роста β и экспрессию гена SOX 9. Обладает противовоспалительным действием - снижает внеклеточное высвобождение ИЛ-6; ингибирует опосредованное ИЛ-8 воспаление, снижает внеклеточное высвобождение сосудистого эндотелиального фактора роста. Алфлутоп♠ вводится внутримышечно и внутрисуставно. Внутримышечно - по 2 мл через день на курс 10 инъекций или по 1 мл ежедневно на курс 20 инъекций. Повторные курсы рекомендуется проводить каждые 4-6 мес. Внутрисуставно Алфлутоп♠ вводится по 1-2 мл в каждый сустав через 1-2 дня 5-6 инъекций на курс. Возможно сочетание внутримышечного и внутрисуставного введения.
Румалон♠, согласно данным многочисленных исследований, обладает способностью стимулировать синтез гиалуроновой кислоты и блокировать активность гиалуронидазы. Доказан его структурно-модифицирующий эффект (возможность замедлять прогрессирующую деструкцию суставного хряща), а также и симптом-модифицирующее действие (купирование болевого синдрома за счет уменьшения выраженности воспалительного процесса в суставе). Румалон♠ вводится внутримышечно по 1-2 мл 3 раза в неделю, 25 инъекций на курс, 2-3 курса в год.
Для подавления боли на начальных стадиях ОА традиционно используются анальгетики, в частности парацетамол (ацетаминофен) в дозе до 3 г в сутки, который во многих случаях обеспечивает необходимый анальгетический эффект и является сравнительно безопасным. В настоящее время парацетамол рекомендуется в качестве анальгетического препарата при слабой боли (визуальная аналоговая шкала ≤4,0) и противопоказаниях к назначению НПВП.
НПВП в лечении ОА занимают ведущее место, что патогенетически обосновано, так как воспалительный процесс является и основной причиной развития болей у таких пациентов, и одним из факторов прогрессирования. Среди неселективных ингибиторов ЦОГ наиболее часто используются диклофенак, ацеклофенак, кетопрофен, напроксен и др. Следует учитывать, что прием НПВП нередко сопряжен с развитием НПВП-индуцированных гастропатий, проявляющихся эрозиями (часто множественными) и язвами антрального отдела желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Ввиду этого создание нового класса НПВП - селективных ингибиторов ЦОГ-2 позволило в значительной степени снизить риск развития НПВП-гастропатий, при этом противовоспалительный и обезболивающий эффекты этих препаратов оказались сопоставимы с таковыми традиционных НПВП. Наиболее широко из группы селективных и полуселективных ингибиторов ЦОГ-2 применяются нимесулид (Нимесил♠), мелоксикам (Мовалис♠), коксибы (целекоксиб, эторикоксиб). Терапевтическая доза нимесулида (Нимесила♠) для приема внутрь у больных ОА составляет 200 мг в сутки, мелоксикама (Мовалиса♠) - 7,5-15 мг в сутки однократно, целекоксиба - 200 мг в сутки, эторикоксиба - 60 мг в сутки. Эторикоксиб и целекоксиб - два препарата, относящиеся к селективным ингибиторам ЦОГ-2. Эффективность и безопасность эторикоксиба в минимальной дозе 30 мг в сутки не отличались от таковых целекоксиба в дозе 200 мг в сутки.
Применение НПВП в большей или меньшей степени может быть сопряжено с повышением риска кардиоваскулярных осложнений - инфарктов, инсультов, декомпенсации сердечной недостаточности, связанных с изменением тромботического статуса, влиянием на функцию почек и артериальное давление (АД); прежде всего это относится к ряду селективных ингибиторов ЦОГ-2. Наименьший риск в отношении кардиоваскулярных событий доказан для неизбирательного ингибитора ЦОГ напроксена.
При наличии язвенного анамнеза, необходимости использования низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) или антикоагулянтов могут быть рекомендованы целекоксиб или эторикоксиб в сочетании с ингибиторами H+/K+-аденозинтрифосфатазы. Больным ОА старше 65 лет без других факторов риска можно назначить неселективные НПВП в сочетании с ингибиторами H+/K+-аденозинтрифосфатазы или селективные ингибиторы ЦОГ-2. При низком риске НПР могут быть использованы любые НПВП.
В комплексном лечении ОА важное место занимает также местная терапия. Для уменьшения болевого синдрома и дозы принимаемых НПВП широко используют НПВП в форме мазей, кремов, гелей как в виде монопрепаратов, так и в комплексе с хондроитина сульфатом и диметилсульфоксидом, который облегчает проникновение активных компонентов к тканям сустава. Очень редкое развитие НПР при их применении позволяет назначать данную терапию в течение длительного времени.
При сохранении выраженного болевого синдрома на фоне указанного лечения или при невозможности назначения НПВП к терапии присоединяют опиоидные анальгетики или антидепрессанты. Трамадол назначают пациентам коротким курсом при выраженном болевом синдроме или при неэффективности предшествующей терапии в оптимальных дозах. Трамадол - синтетический анальгетик центрального действия, который, обладая высокой анальгетической активностью, не вызывает нежелательных реакций, характерных для других опиатов (угнетение дыхания и кровообращения, нарушение моторики ЖКТ и др.). Применяется также парацетамол+трамадол (Залдиар♠) - комбинированный препарат с анальгетическим действием (трамадола гидрохлорид 37,5 мг и парацетамол 37,5 мг), начальная разовая доза составляет 1-2 таблетки, максимальная - до 8 таблеток (300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола).
При неэффективности анальгетической терапии показано применение антидепрессантов (дулоксетина). Дулоксетин относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, а также слабо подавляет захват дофамина. При наличии хронической боли при ОА, особенно при выявлении дескрипторов невропатической боли, могут назначаться антиконвульсанты (габапентин, прегабалин).
Локальная терапия ОА включает внутриили околосуставное введение глюкокортикоидов, а также внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. Глюкокортикоиды обладают мощным противовоспалительным потенциалом, их локальное применение эффективно устраняет боль и воспаление и широко используется для купирования синовита при ОА. Однако действие глюкокортикоидов непродолжительно, а их регулярное применение ускоряет катаболизм суставного хряща, способствуя прогрессированию структурных изменений. Внутрисуставное назначение глюкокортикоидов показано больным с наличием синовита. Количество инъекций в один сустав на протяжении одного года не должно превышать 3-4, при этом отсутствие эффекта после первых двух инъекций является противопоказанием для дальнейшей терапии глюкокортикоидами. Также не рекомендуется вводить пролонгированные препараты в тазобедренный сустав из-за опасности осложнений, однако при правильной инъекционной технике их частота относительно редкая.
Внутрисуставное введение препаратов, содержащих гиалуронат натрия, широко используется с целью уменьшения (купирования) болевого синдрома и улучшения функции пораженных суставов у больных ОА. На фоне применения препаратов гиалуроновой кислоты наблюдается повышение удар-адсорбирующих свойств синовиальной жидкости, стимуляция анаболических и замедление катаболических процессов в матриксе хряща, что сопровождается уменьшением болевого синдрома. Внутрисуставное применение препаратов гиалуроновой кислоты не исключает одновременного перорального и инъекционного использования и других симптом-модифицирующих препаратов медленного действия для потенцирования клинического эффекта.
Показания к внутрисуставному введению препаратов гиалуроновой кислоты:
• главный критерий: отсутствие выпота в сустав (необходимо выполнить УЗИ сустава);
• при недостаточной эффективности проводимой терапии: - прием НПВП 3 мес и более; - плохой и очень плохой эффект от симптоматических медленнодействующих препаратов в течение 3 мес и более.
Еще одним методом терапии ОА является локальное применение обогащенной тромбоцитами плазмы ("platelet-rich plasma" - PRP-терапия), для чего у пациента из периферической вены забирают около 100 мл крови с последующим ее двухэтапным центрифугированием для разделения плазмы и клеточных элементов. В дальнейшем проводится активация тромбоцитов путем добавления тромбина или фибриновой "матрицы", а затем полученный препарат вводят шприцем в пораженный сустав или околосуставные ткани. В настоящее время имеются доказательства эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы только с анальгетической целью, но не с точки зрения влияния на структурные изменения и прогрессирование болезни. Достоинством метода является его безопасность.
Хирургические методы лечения. При неэффективности консервативной терапии и тяжелом инвалидизирующем поражении коленных (тазобедренных) суставов применяются хирургические методы лечения - остеотомия и тотальное (в некоторых случаях - частичное) замещение суставов. Артроскопический лаваж и другие внутрисуставные вмешательства в качестве компонента комплексного лечения ОА в настоящее время не рекомендуются, за исключением случаев извлечения свободных внутрисуставных тел из коленного сустава. Основные показания для хирургического лечения - выраженный болевой синдром и функциональные нарушения, когда уже исчерпаны все возможности консервативной терапии.
В качестве перспективной методики для лечения раннего ОА является аутологичная трансплантация хондроцитов. Предполагается, что применение аутологичной трансплантации хондроцитов позволит восстанавливать структуру гиалинового хряща в области его дефектов и тем самым остановить прогрессирование ОА.
Алгоритм обследования пациента с суставным синдромом
Стратегия-алгоритм терапевтических интервенций при остеоартрите с коморбидностью
Остеоартрит коленного сустава. Киста Бейкера