Часть V. Недоношенные новорожденные

Юки Кодама, M.D., Ph.D. Department Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, University of Miyazaki, Miyazaki, Japan.

Краткий обзор

Неонатальная и перинатальная летальность резко снизилась за последние несколько десятилетий. Показатель неонатальной летальности в Японии в период с 1998 по 2012 гг. составляет 1,26 на 1000 родов. При этом показатель летальности у недоношенных младенцев составляет 13,0 на 1000 родов, тогда как у доношенных — 0,51 на 1000 родов. У недоношенных детей, в сравнении с доношенными, наблюдается значительно больше серьезных медицинских осложнений в течение неонатального периода, кроме того, имеется вероятность развития последующих неврологических нарушений. Большинство осложнений в неонатальном периоде связано с незрелостью органов. Эти состояния характеризуются как респираторный дистресс-синдром, хроническая болезнь легких, некротизирующий энтероколит, незаращение артериального протока, ретинопатия недоношенных, внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярная лейкомаляция. К другим осложнениям, наблюдающимся в отдаленные сроки, относятся церебральный паралич и другие нарушения развития нервной системы, такие как задержка психического развития, эпилепсия и нарушения разных видов чувствительности (слуха, зрения и т. д.).

В этой главе описаны основные осложнения, имеющие место у недоношенных новорожденных, тактика их лечения в отделении интенсивной терапии новорожденных в медицинском учреждении третьего уровня и результаты нашего регионального популяционного исследования, проведенного в префектуре Миядзаки в Японии.

Ключевые слова

Перивентрикулярная лейкомаляция — Внутрижелудочковое кровоизлияние — Перинатальная летальность — Церебральный паралич — Повреждение головного мозга

22.1. Эпидемиология

Младенческая летальность за последние 30 лет существенно снизилась, что обусловлено достижениями терапии на перинатальном и неонатальном этапах. В нашем региональном популяционном исследовании в префектуре Миядзаки (Япония) в период с 1998 по 2012 гг. неонатальная летальность значительно снизилась, что было показано при оценке 5-летних интервалов [1]. При обобщенной оценке неонатальная летальность составляла 1,26 на 1000 родов. Среди них летальность у недоношенных детей составляла 13,0 на 1000 родов, а у доношенных — 0,51 на 1000 родов. В большинстве перинатальных центров в развитых странах неонатальная смертность редко наблюдается у младенцев с массой тела при рождении >1000 г, не имеющих врожденных аномалий. В период с 2005 по 2015 гг. выживаемость новорожденных в зависимости от срока гестации в больнице университета Миядзаки была следующей: 22 нед — 44%; 23 нед — 85%; 24 нед — 83%; 25 нед — 94%; 26 нед — 98%; 27 нед — 93%; 28 нед — 95%. Тем не менее в неонатальном периоде у недоношенных детей развиваются различные осложнения, а также заболевания, которые сохраняются затем на протяжении всей последующей жизни (табл. 22.1). Главным образом эти осложнения связаны с неполным развитием органов.

Таблица 22.1. Осложнения у недоношенных детей

22.2. Осложнения недоношенности

22.2.1. Респираторный дистресс-синдром

Респираторный дистресс-синдром характеризуется наличием у ребенка ригидной неэластичной легочной ткани с низким уровнем сурфактанта. При вагинальном родоразрешении некоторое количество жидкости из легких плода выделяется и всасывается, поскольку грудная клетка сжимается. Остальная часть всасывается в лимфатическую систему легких. На этом этапе легочный сурфактант, вырабатываемый пневмоцитами II типа, играет роль стабилизатора альвеол, когда они расширяются при вдохе. Сурфактант вызывает снижение поверхностного натяжения и таким образом предотвращает спадение альвеол при выдохе [2]. При недостаточном количестве сурфактанта альвеолы приобретают нестабильность, которая приводит к их спадению при низком давлении в конце выдоха. В дистальных бронхиолах и альвеолах образуются гиалиновые мембраны, состоящие из белка, содержащего большое количество фибрина, и клеточного детрита. Эти гиалиновые мембраны служат характерной особенностью РДС.

К клиническим симптомам типичного РДС относятся тахипноэ, втяжение межреберных промежутков, кряхтящее дыхание и раздувание крыльев носа. При шунтировании крови в легких справа налево развивается гипоксемия и метаболический, а также респираторный ацидоз. При рентгенографии грудной клетки наблюдаются ретикулогранулярная инфильтрация и воздушность бронхов, что свидетельствует о заполнении воздухом трахеобронхиального дерева.

22.2.2. Бронхолегочная дисплазия/хроническая болезнь легких

БЛД впервые была описана Northway и соавт. [3] в 1967 г. как хроническая болезнь легких в исходе лечения РДС. БПД, или хроническая болезнь легких (ХБЛ) у недоношенных рассматривается как гетерогенное заболевание, которое может быть связано с множеством причин. Развитие ХБЛ связывают с длительной механической вентиляцией и гипероксией. Инфекции также вызывают воспалительный ответ, что приводит к формированию измененной внутренней среды с многообразием ростовых и воспалительных факторов. Это непрерывное отрицательное воздействие приводит к долгосрочным изменениям структуры легких, характерным для ХБЛ. Национальный институт здоровья США пересмотрел определение этого состояния, оценив степени тяжести ХБЛ по категориям: легкая, умеренная или тяжелая [4]. Успехи неонатальной медицины дают шанс выживания крайне недоношенным младенцам. Это может объяснять отмечаемый рост заболеваемости ХБЛ. По данным Канадской неонатальной сети, около 40% новорожденных с экстремально низкой массой тела впоследствии страдают ХБЛ, и большая часть выживших младенцев при выписке домой требуют кислородной поддержки [5]. Распространенность ХБЛ у новорожденных с экстремально низкой массой тела в 1995 г. составляла 46,2%, в 2000 г. — 54,0%, в 2005 г. — 59,0% [6].