Сложно переоценить фундаментальную биохимическую роль микронутриентов в процессах метаболизма и физиологического функционирования организма женщины, особенно в периоды преконцепции, беременности и кормления грудью.
Сбалансированный рацион питания, обеспечивающий потребление разнообразных продуктов (молочные, цельнозерновые, фрукты, овощи, мясо, рыба, орехи и семечки, растительные масла), является основой поступления в организм витаминов и микроэлементов, пищевых волокон, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК).
В силу ряда социально-экономических факторов, географической широты проживания, определенных пищевых привычек, использования редукционных диет (веганство, вегетарианство, непереносимость некоторых пищевых продуктов, пищевая аллергия, диеты при заболеваниях ЖКТ), а также повышения потребности в микронутриентах в период преконцепции, беременности и кормления грудью встает вопрос о проведении саплементации.
С целью профилактики дефицита витаминов и микроэлементов, особенно у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, необходимы анализ пищевого поведения; разработка стандартизированных опросников, позволяющих выявить основные риски по дефицитам микронутриентов; коррекция пищевого поведения; обучение выбору ежедневных продуктов питания в соответствии с Гарвардской пирамидой и широкое применение витаминно-минеральных комплексов (ВМК), содержащих микронутриенты на уровне пищевой суточной потребности.
Дефициты нутриентов, как и все формы мальнутриции, возникают не только из-за недостаточного экзогенного поступления с пищей, но и при достаточном потреблении в связи с нарушением всасывания; приемом лекарственных препаратов — антагонистов микронутриентов; наличием состояний/заболеваний, требующих повышенного расхода питательных веществ и энергии (повышенные физические нагрузки, инфекции, хронические заболевания и др.).
Дефицит микронутриентов усугубляется во время беременности из-за потребностей растущего плода, формирующейся плаценты и перестраивающегося материнского организма. Неспособность восполнить повышенную потребность в микронутриентах приводит к потенциально неблагоприятным последствиям для матери и плода, в том числе угнетению иммунной функции, состоянию хронической гипоксии, предрасполагает к формированию анемического синдрома и повышает риск осложнений беременности.
Международная федерация гинекологии и акушерства считает критическими для периода преконцепции и беременности фолаты (В9), йод, витамин D, железо, витамин В12.
Данная стратегия нашла отражение в обновленных клинических рекомендациях «Нормальная беременность» Министерства здравоохранения РФ от 2020 г., согласно которым женщинам с физиологическим течением беременности рекомендован прием фолиевой кислоты на протяжении первых 12 нед беременности в дозе 400–800 мкг; йода — в дозе 200 мкг на протяжении всей беременности; беременным группы высокого риска гиповитаминоза — витамин D 400 МЕ на протяжении всей беременности, беременным группы высокого риска преэклампсии при низком потреблении кальция (менее 600 мг в день) — пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г в день, что соответствует рекомендациям ВОЗ.
Прием поливитаминных комплексов рекомендован беременным группы высокого риска авитаминоза (женщины низкого социально-экономического класса с неправильным образом жизни, недостатком питания, особенностью диеты) на протяжении всей беременности. В группе высокого риска авитаминоза назначение ВМК снижает риск перинатальных осложнений. Согласно последней редакции клинических рекомендаций беременным не рекомендовано рутинно назначать прием омега-3 ПНЖК (АТХ омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты). Курящим беременным может быть рекомендован прием омега-3 ПНЖК, так как это снижает риск спонтанных преждевременных родов и рождения маловесных детей. При этом необходимо отметить, что у большинства беременных на территории нашей страны уровень потребления жирной морской рыбы (не менее 2 порций в неделю) как основного источника омега-3 ПНЖК не соответствует рекомендациям международных экспертных организаций.
Целесообразным является расширение рекомендаций по приему фолиевой кислоты в сторону начала применения с периода преконцепции. Начинать прием фолатсодержащих препаратов следует за 1–3 мес до зачатия и продолжать на протяжении по крайней мере первых 12 нед беременности в дозе 400 мкг в день. Именно такой режим применения фолиевой кислоты поддержан многими международными рекомендациями, так как показал снижение риска дефектов заращения нервной трубки и других пороков развития.
В соответствии с клиническими рекомендациями «Нормальная беременность» Минздрава России от 2020 г. беременным при нормальном уровне гемоглобина и/или ферритина не рекомендовано рутинно назначать прием препаратов железа. Однако железодефицитные состояния настолько широко распространены, что являются не только медицинской, но и социальной проблемой, поэтому необходимо проводить мероприятия, профилактирующие дефицит железа. С целью диагностики латентного дефицита железа необходим скрининг на ферритин у женщин репродуктивного возраста.
ВОЗ в качестве цели тысячелетия провозглашает борьбу с железодефицитной анемией. В качестве одной из стратегий у женщин в период преконцепции и беременности ранее предлагался прием только препаратов железа и фолиевой кислоты, однако накопленный объем клинических данных о преимуществах приема ВМК с полной формулой по сравнению с комбинацией железа и фолиевой кислоты позволил обосновать новые рекомендации, вышедшие в 2020 г.
Доказательствами преимуществ ВМК, содержащих железо и фолиевую кислоту, по сравнению с применением только комбинации железа и фолиевой кислоты, послужившими основанием для обновления рекомендаций ВОЗ, являются данные метаанализа о снижении риска частоты рождения детей с низкой массой тела, перинатальной смертности, мертворождений, а также данные о наличии тенденции к снижению риска преждевременных родов и неонатальной смертности, особенно в странах с невысоким уровнем жизни населения.