5.1. Учетно-отчетная документация в стационарах
Важнейшим звеном в системе учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению, являются стационары. В стационаре приняты основные учетные документы: «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма № 001/у), «Статистическая карта выбывшего из стационара» (форма № 066/у-02), «Ежедневный листок учета движения больных и коечного фонда стационара» (форма № 007/у-02), составляемая на основе их сводная ведомость (форма № 016/у-02), «Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у) — история болезни, характеризующая состояние больного при поступлении и в динамике на протяжении его пребывания в стационаре, здесь отражаются динамика наблюдения, диагностические и лечебные мероприятия, хранятся бланки лабораторных исследований.
Ежедневно во всех стационарах страны по состоянию на 8 ч утра проводится переучет больных, находящихся на стационарном лечении и его результаты записываются в «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара». В нем имеются сведения о числе коек, развернутых в отделениях в пределах сметы. Так, например, приставные койки не подлежат учету, а больные, находящиеся на них, учитываются. Здесь приводятся данные о числе поступивших и выбывших больных, о переводе их из одного отделения в другое, отмечаются сведения о временно не функционирующих койках (ремонт, карантин и др.). Листки ежедневно поступают в кабинет статистики. На их основе руководство больницы может судить об использовании коек в каждом отделении и принять соответствующие меры в случае необходимости. «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару» (ф. № 016/у-02) дает возможность следить за рациональным использованием коечного фонда по месяцам в динамике.
Четкое ведение учетной формы № 016/у-02 служит основой для составления годового отчета по форме № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (приложение).
В регулировании работы стационара организационную роль играет «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у). Он обеспечивает получение справочной информации, наблюдение за поступлением больных и их распределением по отделениям. Журнал позволяет оперативно изучать потоки больных, вид поступления, характер заболевания, контингенты больных и т.д. Вопросы, связанные с отказами от госпитализации, также могут быть прослежены и проанализированы на основании записей этого журнала.
Более точные сведения, относящиеся к больному, его диагнозу, методам и срокам лечения, исходу болезни, находят отражение в «Статистической карте выбывшего из стационара» (форма № 066/у-02). Данная учетная форма служит основой для многочисленных разработок относительно состава и лечения больных для отбора историй болезней для специального изучения, составления соответствующего отчета — формы государственного федерального статистического наблюдения № 14 «Сведения о деятельности стационара». Учетная форма № 066/у-02 заполняется лечащим врачом при выписке больного из стационара, хранится в статистическом кабинете, в картотеке по диагнозам. Шифровка диагнозов проводится врачом-статистиком или лечащим врачом в соответствии с МКБ-10.
Задача повышения качества медицинской помощи населению требует, чтобы руководитель медицинского учреждения умел пользоваться статистическими данными о работе МО и на основе анализа планировать мероприятия по улучшению медицинской помощи.
В настоящее время все МО страны составляют и представляют в вышестоящие организации типовой годовой статистический отчет. Это форма государственного федерального статистического наблюдения № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении».