В соответствии с современными принципами лечения заболеваний печени программа комплексной терапии такой патологии включает два основных направления. Первое представляет этиотропную терапию, направленную на подавление патологического возбудителя, его элиминацию и санацию организма. В клинической практике этиотропную терапию применяют только при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения. Второе направление соответствует патогенетической терапии, имеющей целью адекватную фармакологическую коррекцию универсальных мультифакторных и разновременных звеньев патогенеза заболевания. Нужно отметить, что при всей полиэтиологичности повреждений печени сходство основных звеньев патогенеза позволяет использовать достаточно близкую патогенетическую терапию.
Спектр лекарственных средств, используемых в комплексной терапии заболеваний печени и желчевыводящих путей, очень широк. Среди этого многообразия препаратов выделяют сравнительно небольшую группу лекарств, оказывающих избирательное или преимущественное действие на печень, — гепатопротекторы. Это лекарственные вещества или их комбинации, применяемые для повышения устойчивости печени к воздействию повреждающих факторов и предотвращения или уменьшения морфофункциональных изменений в органе. В анатомо-терапевтической химической классификации лекарственных средств они в основном отнесены к коду А05 «Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей» и А16 «Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и нарушения обмена веществ».
До настоящего времени не сформировано окончательное суждение о границах применения, эффективности и безопасности гепатопротекторов, что обусловлено недостаточным числом клинических исследований этой группы препаратов, отвечающих современным принципам доказательной медицины. Результаты изучения химической структуры, фармакодинамики и фармакокинетики, практического применения гепатопротекторных средств не дают однозначных ответов на многие вопросы, касающиеся показаний к их применению, выбора конкретного препарата, схем и продолжительности лечения.
Тем не менее эти препараты необходимы в первую очередь пациентам с НАЖБП (на стадии стеатогепатита), особенно при выраженном фиброзе (стадия F2 и выше), а также имеющим сопутствующие заболевания
(СД, метаболический синдром, устойчивое повышение активности АЛТ, выраженный некровоспалительный процесс в печени). Некоторые гепатотропные средства доказали свою эффективность при первичном склерозирующем холангите и первичном билиарном холангите. Обосновано их применение при лекарственных поражениях печени, особенно когда нет возможности отказаться от использования гепатотоксичного средства. Определенные перспективы есть у этих препаратов при алкогольных поражениях печени.
Основные требования к «идеальному» гепатопротектору были сформулированы R. Preisig еще в 1970 г.:
- достаточно полная абсорбция;
- наличие эффекта «первого прохождения» через печень;
- выраженная способность связывать или предотвращать образование высокоактивных повреждающих соединений;
- возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление;
- подавление фиброгенеза;
- стимуляция регенерации печени;
- естественный метаболизм при патологии печени;
- экстенсивная энтерогепатическая циркуляция;
- отсутствие токсичности.
К сожалению, на сегодняшний день ни один из использующихся в медицинской практике гепатопротекторов не удовлетворяет в полной мере этим требованиям, хотя в последние годы арсенал современных гепатозащитных средств расширился за счет появления как синтетических препаратов, так и новых природных средств.
Общепринятой классификации гепатопротекторов до сегодняшнего дня так и не было создано. Ни источник получения, ни принадлежность к химическому классу, ни механизмы действия, ни клинические эффекты не позволяют опереться на них для выработки единого подхода к классификации этой группы препаратов.
Иногда ставится знак равенства между гепатопротекторами и антиоксидантами с гепатотропным действием. Однако, несмотря на то, что антиоксидантный эффект в той или иной мере присущ практически всем гепатопротекторам, его не стоит переоценивать, так как, с одной стороны, ряд препаратов, обладающих мощным антиоксидантным действием, демонстрируют слабый гепатозащитный эффект, а с другой стороны, у соединений со скромным антиоксидантным потенциалом нередко обнаруживается значимая гепатопротекторная активность.
В этих условиях единственным приемлемым выходом представляется использование смешанной классификации препаратов.
Классификация гепатопротекторов
1. Препараты растительного происхождения.
1.1. Препараты, содержащие извлечения из расторопши.
1.2. Препараты, содержащие извлечения из солодки.
1.3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды из сои.
1.4. Препараты, содержащие извлечения из других растений.
2. Препараты животного происхождения.
3. Препараты желчных кислот.
4. Препараты, содержащие аминокислоты и их производные.
5. Препараты разных групп.
Важным вопросом остается определение критериев эффективности используемых гепатопротекторов. С этой точки зрения обоснованным представляется выделение морфологических, биохимических и дополнительных (плейотропных) эффектов у препаратов (Лазебник Л.Б. и др., 2021). Безусловно, наибольшее значение имеют именно морфологические критерии, так как именно они (в первую очередь гистологические, но также инструментальные и расчетные) могут рассматриваться в качестве суррогатной конечной точки при оценке эффективности гепатопротекторов (EASL, 2016). Они позволяют наиболее объективно оценить антистеатозное, противовоспалительное, антифибротическое, антихолестатическое и регенераторное действие препаратов.
Биохимические критерии (антицитолитический, антихолестатический, гипобилирубинемический, мезенхимально-воспалительный и протеинсинтетический) являются вторичными по отношению к морфологическим и дополняют их при оценке фармакотерапевтического действия гепатопротекторов. Однако оценивать эффективность этой группы препаратов только по биохимическим критериям неправильно.
Наконец, дополнительные критерии включают холеретическое, гиполипидемическое, гипоаммониемическое, антитоксическое, нейротропное, антиастеническое и снижающее инсулинорезистентность действие.
Подробную информацию об истории медицинского применения, топонимике, таксономии, фармакодинамике и клиническом применении гепатопротекторов можно найти в монографии А.В. Матвеева «Гепатопротекторы. Анализ международных исследований по препаратам группы лекарств для печени» (2013), не утратившей актуальности до настоящего времени.