Раздел 11. Мягкие ткани

Джастин Гилленуотер, Уоррен Гарнер

Общие принципы

• Глубокие частичные или полнослойные кожные раны с расположенным под ними васкуляризированным ложем могут быть закрыты аутологичным кожным трансплантатом, особенно если заживление вторичным натяжением длительнее или приведет к функциональной или эстетической деформации. Чаще всего для лечения обширных ран используют расщепленные кожные трансплантаты (РКТ). Выделяют тонкие (0,006–0,010 дюйма, или 0,1524–0,2540 мм), промежуточные (0,010–0,013 дюйма, 0,254–0,3302 мм) и толстые (>0,014 дюйма, или 0,3556 мм) РКТ. Более тонкие трансплантаты лучше приживаются на менее богатом сосудистом ложе и характеризуются более быстрым заживлением донорского участка. Однако более тонкие трансплантаты сокращаются сильнее и сопряжены с менее благоприятными эстетическими результатами. Большинство РКТ имеют промежуточную толщину, 0,012 дюйма. У детей и пожилых людей, учитывая меньшую толщину дермы, лучше применять более тонкие трансплантаты (0,010 дюйма, 0,254 мм).
• Донорские участки РКТ при правильном уходе за раной заживают за счет реэпителизации. Наиболее распространенные донорские участки — латеральная часть бедра или спина. Тем не менее, РКТ могут быть взяты практически из любой неповрежденной анатомической области, включая ягодицы, живот, мошонку и кожу головы.
• Сетчатые РКТ могут быть растянуты, а потому при их заборе донорский участок имеет меньшие размеры, чем при ис­пользовании листовых трансплан­татов. В то же время сетчатые РКТ сокраща­ются сильнее, а получаемые при их при­менении эстетические результаты не так хороши. Листовые трансплантаты используют у детей или в местах, где заживление вторичным натяжением недопустимо.
• Полнослойные кожные трансплантаты редко применяют при остром закрытии ран. Их чаще используют для отложенной реконструкции критических областей, таких как кисти и лицо.
• Вероятность успешности трансплантации всецело зависит от того, насколько тщательно будут выполнены манипуляции, включая гемостаз, наложение повязок и адекватную послеоперационную иммобилизацию.

Специальное оборудование

• Для забора трансплантата используют дерматом с электрическим или пневматическим приводом с защитными приспособлениями различной ширины и одноразовым лезвием (рис. 46.1).
• На донорский участок трансплантата нано­сят минеральное масло или другую смазку.
• После забора трансплантата на донорский участок может быть нанесен разбавленный раствор эпинефрина, чтобы ограничить кровопотерю.
• Для создания сетчатого трансплантата требуется специальное устройство (рис. 46.2), делающее сетку, и подходящий кожный трансплантат.
• Необходима ватно-марлевая подушечка для подкладки кожного трансплантата, и если будет использоваться терапия ран с отрицательным давлением, нужно заранее подготовить аппарат.

Рис. 46.1. Пневматический дерматом Zimmer с огра­ничителями разной ширины

Рис. 46.2. Устройство для изготовления сетчатого трансплантата кожи с колесиками, способными делать сетку в различных соотношениях, рукояткой и держателем

Предоперационная оценка

• Перед трансплантацией кожи следует скомпенсировать сопутствующие заболевания, влияющие на заживление ран.
• Нужно оценить и удовлетворить нутритивные потребности, так как у многих пациентов с крупными ранами наблюдается гиперметаболизм. Концентрация альбумина в сыворотке крови при поступлении отражает долгосрочный нутритивный статус, в то время как концентрацию преальбумина можно контролировать для определения текущих потребностей. Предпочтительно энтеральное питание. Если потребности пациента в калориях не удовлетворяются, возможно кормление через назогастральный зонд. При плохой переносимости энтерального питания может потребоваться парентеральное питание.
• Хронические или инфицированные раны требуют регулярной обработки или определения стадии, чтобы снизить бактериальную нагрузку на рану. Для подтверждения низкой бактериальной нагрузки перед операцией могут потребоваться количественные посевы тканей. Бактериальная нагрузка выше 105 связана с более высокой частотой отторжения трансплантата. Наличие определенных микроорганизмов, таких как Staphylococcus или Pseudomonas, не является противопоказанием к пересадке, если количественные показатели обсемененности низкие, и рана не имеет клинических признаков инфекции.

Хирургическая процедура

Иссечение/подготовка ложа раны

• Рану иссекают хирургическим путем или очищают до здоровой васкуляризированной ткани (рис. 46.3). Это уменьшает бактериальную обсемененность. Из раны удаляют всю некротическую ткань и ткань с сомнительной васкуляризацией. Если после обработки рана все еще имеет сомнительную васкуляризацию или остаточные признаки инфекции, можно использовать местный уход за раной или выполнить серийную обработку раны до тех пор, пока дно раны не будет выглядеть приемлемо. Если во время хирургической обработки раны обнажаются важные или бессосудистые структуры (например, крупные сосуды, нервы, сухожилия или суставы), следует рассмотреть альтернативные методы закрытия.
• Измеряют и указывают окончательные размеры и анатомическое расположение раны после подготовки.

А.

Б.

В.

Г.

Рис. 46.3. А. Полнослойная ожоговая рана правой ноги, требующая иссечения и пересадки кожи. Б. Инъекция разбавленного раствора эпинефрина (Адреналина^♠). В. Подготовка раневого ложа к пересадке путем иссечения нежизнеспособных обожженных тканей. Г. Полнослойная ожоговая рана правой ноги после иссечения до здорового ложа раны, пригодного для трансплантации