Раздел 9. Нижние конечности

Джордж К. Велмахос, Мэтью Дж. Форестьер, Ронди Гелбард

Топографическая анатомия

• Общая бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии и имеет длину около 4 см (рис. 40.1). Она начинается непосредственно за паховой связкой на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым симфизом.
• Глубокая артерия бедра начинается от латеральной стороны общей бедренной артерии и идет по направлению к бедренной кости примерно на 3–4 см ниже паховой связки. Общая бедренная артерия продолжается под углом вниз по переднемедиальной стороне бедра в качестве поверхностной бедренной артерии.
• Поверхностная бедренная артерия выходит из бедренного треугольника, чтобы войти в гюнтеров канал, и заканчивается, проходя через отверстие в большой приводящей артерии, становясь подколенной артерией.
• В верхней трети бедра бедренные сосуды находятся в пределах бедренного треугольника (треугольника Скарпы).
  • Бедренный треугольник образован латерально медиальной границей портняжной мышцы, медиально — длинной приводящей мышцей, сверху — паховой связкой (рис. 40.2).
  • В бедренном треугольнике бедренная вена лежит медиальнее бедренной артерии. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену примерно на 3–4 см ниже паховой связки. Дистальнее бедренная вена лежит кзади от артерии, и сохраняется такое взаимоотношение в подколенной ямке. Бедренный нерв и его ветви расположены латеральнее общей бедренной артерии.
  • В средней трети бедра бедренная артерия находится в аддукторном канале (гюнтеров канал), апоневротическом туннеле в средней трети бедра, который идет от вершины бедренного треугольника до отверстия в большой приводящей мышце.
• Приводящий канал ограничен портняжной мышцей спереди, широкой медиальной мышцей латерально, а также длинной и большой приводящей мышцами сзади и медиально (рис. 40.3). Фасциальная плоскость между медиальной широкой мышцей бедра и длинной и большой приводящими мышцами покрывает канал.
• Канал содержит бедренную артерию и вену, подкожный нерв, который идет из латеральной точки к медиальной, и ветви бедренного нерва.
• Бедренная вена проходит от медиального положения в паховой области кзади, а затем латерально по отношению к артерии, когда она движется дистально по направлению к коленному суставу.
• Большая подкожная вена проходит медиально, после чего переходит на переднюю поверхность бедра, прежде чем войти в широкую фасцию и присоединиться к общей бедренной вене в сафено-феморальном соединении рядом с бедренным треугольником.

Рис. 40.1. Анатомическое соотношение бедренной артерии и вены по мере их прохождения по переднемедиальной стороне бедра. Обратите внимание на то, как бедренная вена проходит от медиального положения кзади, а затем к латеральному положению по отношению к артерии, когда она движется дистально по направлению к колену (кружок)

А.Б.

Рис. 40.2. А. Анатомия правого бедренного треугольника. Вена лежит медиальнее бедренной артерии, а бедренный нерв и его ветви — латеральнее. Б. Анатомия правого бедренного треугольника на трупном материале

Рис. 40.3. Правый бедренный треугольник, ведущий в приводящий канал. Обратите внимание на то, что бедренный нерв расположен латеральнее артерии и сафено-феморального соединения по отношению к месту отхождения глубокой артерии. Поверхностная артерия продолжается в приводящий канал, который ограничен спереди портняжной мышцей, латерально — медиальной широкой мышцей бедра, сзади/медиально — длинной и большой приводящими мышцами бедра

Общие принципы

• Глубокая бедренная артерия может быть перевязана без особых проблем. Однако перевязка общей или поверхностной бедренной артерии в большинстве случаев приводит к ишемии с риском потери конечности. Если нужно исключить сопутствующие повреждения, шунтирование всегда предпочтительнее лигирования.
• Обычно для удаления сгустков проксимально и дистально вводят катетер Фогэрти. Может потребоваться системная гепаринизация. Тем не менее, в ней нет необходимости, если у пациента коагулопатия или политравма с риском кровотечения. В качестве стандарта рекомендована местная проксимальная и дистальная инфузия раствора гепарина (5000 единиц в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида).
• По завершении восстановления целостности артерии оценивают пальпируемую периферическую пульсацию. Если выявляется только допплеровский сигнал, а также при наличии подозрений на патологию сосудистого анастомоза, проводят переносную ангиографию на операционном столе.
• В периоперационном периоде необходим тщательный контроль компартментов конечности. Профилактическую фасциотомию в качестве стандартной практики не проводят, а вот терапевтическую фасциотомию при наличии показаний следует выполнять без промедлений.
• Необходим непрерывный послеоперационный мониторинг с серийными клиническими осмотрами и оценкой активности креатинкиназы в сыворотке крови.
• Бедренная вена в большинстве случаев может быть перевязана без острых последствий, угрожающих жизни или жизнеспособности конечности. У пациентов со стабильной гемодинамикой возможно восстановление целостности вены, если сложность и продолжительность процедуры не перевешивают ожидаемую от нее пользу. При изолированных повреждениях проксимальных вен для КП также возможно сосудистое шунтирование. С помощью компрессионного бинта или эластичного чулка можно уменьшить выраженность отека в послеоперационном периоде.

Придание положения