Раздел 5. Грудная клетка

Деметриос Деметриадес, Мэтью Дж. Форестьер, Ронди Гелбард

Топографическая анатомия

Ниже приведены основные мышцы, которые будут встречаться при хирургическом доступе и могут быть отделены во время торакальных операций по поводу травм.

• Передняя грудная стенка: большая и малая грудные мышцы (рис. 14.1).
  • Большая грудная мышца берет начало от передней поверхности медиальной поло­вины ключицы, передней поверхности грудины и хрящей всех истинных ребер (I–VII). Сухожилие шириной 5 см крепится к верхней части плечевой кости.
  • Малая грудная мышца начинается от III, IV и V ребер около их хрящей и от апоневрозов над межреберными мышцами. Крепится к клювовидному отростку лопатки.
• Боковая грудная стенка: передняя зубчатая мышца.
  • Передняя зубчатая мышца берет на­чало от латеральной части первых восьми–­девяти ребер и крепится к медиальной части лопатки.
• Задняя грудная стенка: широчайшая мышца спины (рис. 14.2).
  • Широчайшая мышца спины берет свое начало от остистых отростков позвонков нижнего грудного отдела позвоночника и задней части гребня подвздошной кости и крепится к верхней части плечевой кости.

Рис. 14.1. Большая и малая груд­ные мышцы на передней грудной стенке и передняя зубчатая мышца на боковой стенке грудной клетки могут быть отделены во время переднебоковой торакотомии

Рис. 14.2. Широчайшая мышца спины — основная мышца, обнажаемая и отделяемая во время заднебоковой торакотомии

Общие принципы

• Чтобы сохранить функцию грудной клетки, по возможности следует использовать методы сохранения мышц. Нужно избегать чрезмерной ретракции ребер, чтобы предотвратить их переломы. Все ребра по возможности должны быть сохранены.
• Структуры грудной стенки следует закрыть путем сближения краев отделенных мышц в несколько слоев.
• Нужно избегать чрезмерного сближения краев ребер, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
• Предоперационная установка двухпросветной эндотрахеальной трубки или бронхиального блокатора позволяет изолировать ипсилатеральное легкое и облегчает обнажение задних структур средостения, таких как нисходящая часть грудной аорты и пищевод.

Придание положения

При оказании помощи гемодинамически нестабильным пациентам часто нет времени для придания специального положения. Пациента помещают в стандартное положение лежа на спине.

Срединная стернотомия, переднебоковая торакотомия, разрез по типу створчатой раковины (clamshell)

• Положение лежа на спине, руки разведены.

Заднебоковая торакотомия

• Пациента помещают в положение лежа на боку, бедра прикрепляют к столу широкой липкой лентой (рис. 14.3). Для дополнительной поддержки следует использовать бескаркасные мешки.

Рис. 14.3. Расположение пациента для заднебоковой торакотомии. Нужно соблюдать все меры предосторожности, чтобы защитить обе руки и подмышечную впадину от пролежней

• Нижнюю ногу сгибают в коленном суставе, верхнюю выпрямляют, между коленями помещают подушку.
• В подмышечную впадину укладывают свернутую ткань для создания опоры для плеча и верхней части грудной клетки.
• Руку на стороне торакотомии вытягивают вперед и вверх («положение для молитвы») и помещают в мягкий держатель для руки на уровне головы.
• Нужно помнить, что чрезмерное разгибание может привести к повреждению плечевого сплетения.
• Нижнюю руку разгибают и кладут на подставку под углом 90°.

Разрезы

Тип разреза выбирают в соответствии с клиническим состоянием пациента, местом проведения операции (отделение неотложной помощи или операционная), необходимостью в пережатии грудной аорты, локализацией проникающих повреждений и по­до­зрением на повреждение органов. Если сос­тояние пациента нестабильно, следует избе­гать таких разрезов, как заднебоковая тора­котомия, требующих особого трудоемкого размещения пациента.

Срединная стернотомия

• Такой разрез предпочтителен при проникающих ранениях передней части грудной клетки с подозрением на повреждение сердца или крупных сосудов верхнего отдела средостения.
  • Этот разрез обеспечивает хорошую визуализацию сердца, сосудов переднего отдела средостения, обоих легких, средней и дистальной частей трахеи и ствола левого главного бронха. Срединная стернотомия не требует большого количества времени, относительно бескровна и сопряжена с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и меньшим количеством респираторных осложнений, чем торакотомия.
  • Однако срединная стернотомия не позволяет в достаточной степени обнажить структуры заднего отдела средостения и не обеспечивает адекватный доступ для пережатия грудной аорты в целях реанимации.
• Разрез кожи выполняют по центру грудины, проводя от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка и продолжая вглубь до грудины.
• Грудину надрезают по средней линии с помощью электрокоагулятора для направления пилы или долота Лебше, которое затем используют для разделения грудины (рис. 14.4).
• Межключичную связку в яремной вырезке грудины отделяют от места ее прикрепления к грудине с помощью коагулятора и тупой диссекции (рис. 14.5). Выполняя манипуляции, всегда необходимо оставаться близко к кости, чтобы избежать повреждения лежащих глубже сосудов.
• Проводя указательным пальцем за рукояткой грудины, подтверждают наличие зазора задней стенки яремной вырезки грудины.
  • Нужно учесть, что пневматическая пила не будет работать при наличии мягких тканей!
• Крючок пневматической пилы или долота Лебше (рис. 14.6) помещают под яремную вырезку грудины и поднимают грудину вверх (рис. 14.7).
  • Анестезиолога просят задержать вентиляцию легких и разделяют грудину непосредственно по средней линии, поддерживая при этом тракцию вверх по всей длине.
• Ретрактор Финокьетто помещают в верхнюю часть стернотомической раны и раздвигают грудину (рис. 14.8).