Раздел 3. Голова

Меган Льюис, Джон Питер Грюн

Топографическая анатомия

• Внутричерепное давление (ВЧД) можно измерить с помощью монитора, помещенного в один из боковых желудочков, в субарахноидальном, субдуральном или эпидуральном пространстве или в паренхиме головного мозга (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Внутричерепное давление можно контролировать с помощью катетера, помещенного в один из боковых желудочков, или с помощью устройств, размещенных в эпидуральном, субдуральном и субарахноидальном пространствах или в паренхиме головного мозга

• Мониторы ВЧД следует размещать в недоминантном полушарии пациента (например, в правом полушарии у правши).
• Точка Кохера — это внешний ориентир на коже, наиболее часто используемый для введения (рис. 5.2). В этой точке траектория катетера к переднему рогу бокового желудочка не затрагивает мостовые вены, верхний сагиттальный синус и моторную полоску. Точка Кохера расположена на 2 см впереди коронарного шва по средней зрачковой линии (на 2–3 см латеральнее средней линии). Венечный шов находится примерно в 11–12 см от основания носа.

Рис. 5.2. Анатомические ориентиры для размещения монитора внутричерепного давления (ВЧД). Обозначение точки Кохера (красный крестик) для введения монитора ВЧД: центральная зрачковая линия, примерно на 2 см кпереди от коронарной линии

• Альтернативные места для установки включают точку Кина, которая расположена на 2,5 см кзади и выше верхней части уха (заднетеменной), отверстие Фрейзера (затылочно-теменное) и точку Денди (затылочная).

Общие принципы

• Общество фонда мозговой травмы (Brain Trauma Foundation) рекомендует ведение пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) с использованием информации, полученной при мониторинге ВЧД, для снижения госпитальной и двухнедельной посттравматической смертности.
• Установку монитора ВЧД можно производить в отделении неотложной помощи, в операционной или ОИТ.
• При установке необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.
• Следует избегать установки монитора ВЧД, если международное нормализованное отношение (МНО) >1,5.
• Осложнения при установке монитора ВЧД включают кровотечение, инфекцию, неправильное положение или смещение, а также утечку спинномозговой жидкости (СМЖ).

Типы мониторов внутричерепного давления

Внутрижелудочковые катетеры

• Внутрижелудочковый катетер, также называемый внешним желудочковым дренажем (ВЖД), представляет собой гибкий катетер, вводимый в один из боковых желудочков.
• ВЖД можно использовать как для мониторинга ВЧД, так и для терапевтического дренирования спинномозговой жидкости.
• ВЖД с жидкостной связью считают «золотым стандартом» для мониторинга ВЧД, поскольку он наиболее точен и может быть откалиброван уже после установки. Однако в более новых моделях ВЖД обычно используют альтернативные методы измерения давления.
• Традиционные ВЖД позволяли измерять ВЧД только тогда, когда дренаж был закрыт. Однако более новые модели позволяют одновременно контролировать ВЧД и осуществлять дренаж спинномозговой жидкости.

Микродатчики

• Микродатчики используют волоконно-оптические, тензометрические или пневматические датчики для постоянного мониторинга ВЧД. Их часто помещают в желаемое пространство с помощью полого винта (болта).
• Микродатчики имеют более низкий риск инфицирования, чем ВЖД, однако не позволяют дренировать ликвор.
• Микродатчики обычно легче размещать, чем ВЖД, и их можно разместить в нескольких местах. Возможны следующие положения.
  • Внутрипаренхиматозное.
  • Субарахноидальное.
  • Субдуральное.
  • Эпидуральное.
  • Внутрижелудочковое.

Специальные хирургические инструменты

• Доступны коммерческие наборы сверл, содержащие инструменты, необходимые для установки монитора ВЧД. Эти комплекты обычно включают следующие компоненты (рис. 5.3):

Рис. 5.3. Содержимое типичного набора сверл для установки монитора внутричерепного давления

• скальпель;
• самофиксирующийся ретрактор;
• винтовое сверло с узкими и широкими насадками;
• ирригационный шприц;
• стерильный физиологический раствор;
• спинальная игла;
• катетер с троакаром и/или полым винтом («болт»);
• туннелер;
• соединитель.

• Может потребоваться дополнительное обо­ру­дование:
  • маркер;
  • измерительная лента;
  • местный анестетик;
  • дополнительный шприц;
  • иглы.

Расположение пациента

• Пациента следует расположить в обратном положении Тренделенбурга с изголовьем кровати, поднятым на 30°.
• Голова должна быть неподвижной в нейтральном положении.

Процедура

• Следует провести адекватную анальгезию и седацию.
• Волосы вокруг отмеченного участка нужно подстричь. Их нельзя сбривать, так как это повысит риск инфицирования.
• Участок кожи должен быть обработан антисептическим раствором и обложен стерильным хирургическим бельем. Следует использовать стерильный халат и перчатки, хирургическую маску, защиту для глаз и шапочку.
• Сначала отмечают важные анатомические ориентиры, включая среднюю линию, центральную зрачковую линию, коронарный шов и точку Кохера (рис. 5.4).
• Местный анестетик вводят под кожу и подкожную клетчатку в точке Кохера.
• Выполняют разрез на кости в точке Кохера на 1–2 см и очищают череп от надкостницы (рис. 5.5).
• При желании на коже можно использовать самофиксирующийся ретрактор.
• С помощью винтового сверла, расположенного перпендикулярно черепу, создают насечку, проникающую как во внешнюю, так и во внутреннюю пластинки кости черепа (рис. 5.6). Узкую насадку применяют для установки внутрижелудочкового катетера, а более широкую используют для установки болта. Уменьшение сопротивления указывает на проникновение через каждую пластинку. Для предотвращения случайного попадания в паренхиму головного мозга, когда внутренняя пластина черепа повреждена, можно использовать ограничитель.
• В результате сверления на месте просверливания скапливаются костные фрагменты и пыль. Их следует полностью смыть стерильным физиологическим раствором.
• Необходимо использовать спинномозговую иглу для подтверждения проникновения через кости черепа (рис. 5.7).