Клиническая диагностика
Нантские диагностические критерии
В клинической картине туннельных форм пудендоневропатий главным симптомом является боль (пудендальная невралгия). Она оценивается согласно Нантским диагностическим критериям (2006), представленным в виде четырех доменов (Labat J. et al., 2008).
Основные (обязательные) критерии:
- Боль в зоне иннервации полового нерва: от ануса до пениса/клитора.
- Боль ощущается преимущественно в положении сидя.
- Боль не вызывает ночных пробуждений.
- Боль с отсутствием объективного сенсорного нарушения.
- Боль купируется блокадой полового нерва.
Определение «боль с отсутствием объективного сенсорного нарушения» (дословный перевод на русский язык четвертого основного критерия — «Pain with no objective sensory impairment») воспринимается нами как «боль с отсутствием локального нарушения чувствительности вообще, без уточнения ее вида. Таким образом, возможно расхождение между клинической картиной и критериями диагноза. Комментарии к этому пункту в Нантских критериях указывают на компрессию полового нерва как маловероятную причину поражения только волокон поверхностной чувствительности и только в виде ее дефицита. Нам, видимо, следует здесь учитывать снижение только тактильной чувствительности, так как, например, гипалгезия нередко наблюдается при данной патологии. Она реализуется посредством тонких волокон, в отличие от тактильной гипестезии, обусловленной толстыми волокнами, поражение сенсорных составляющих которых, по мнению экспертов, маловероятно при данных механизмах компрессий. Наличие же возможного сенсорного дефицита комментарии объясняют более высоким невральным поражением (имеются в виду конский хвост и крестцовое сплетение) либо повреждением других нервов, перекрывающих зону чувствительной иннервации полового нерва. Это бедренно-половой, подвздошно-паховый нервы и задний кожный нерв бедра. Поэтому русский перевод четвертого основного критерия следует понимать как «боль с отсутствием объективного снижения тактильной чувствительности».
Дополнительные диагностические критерии:
- Боль жгучая, стреляющая, колющая, может сопровождаться онемением.
- Аллодиния или гиперпатия.
- Ощущение инородного тела в прямой кишке или влагалище (симпаталгия).
- Обострение боли в течение дня.
- Боль преимущественно односторонняя.
- Боль провоцируется дефекацией.
- Резкая пальпаторная болезненность седалищной ости.
Пальпация седалищной ости проводится глубоко в нижневнутреннем квадранте ягодицы. Подушечка большого пальца врача скользит по медиальному краю седалищного бугра до соприкосновения с остью. Боль здесь обусловлена тем, что седалищная ость является местом прикрепления крестцово-остистой связки. Кроме того, в непосредственной близости проходит канал полового нерва. Сама по себе пальпаторная болезненность седалищной ости, часто двусторонняя, — нередкий феномен, встречающийся у людей, не предъявляющих характерных жалоб. Но соответствующая латерализация боли (п. 5) в совокупности с ее интенсивностью и невропатическими характеристиками (п. 1 и 2) делают этот симптом архиважным для диагноза.
Результаты нейрофизиологических исследований
С учетом частоты встречаемости, вероятно, следует добавить к дополнительным диагностическим критериям следующий пункт: «Боль провоцируется пассивным приведением колена к контралатеральному плечу — тест на натяжение крестцово-остистой связки (появляется боль в копчике и ягодице)».
Критерии исключения:
- Исключительно копчиковая, ягодичная, лобковая или гипогастральная боль (боль не соответствует анатомической области иннервации полового нерва).
- Зуд (в основном указывает на дерматологическое заболевание).
- Исключительно пароксизмальная боль.
- Результаты томографического обследования, способные объяснить боль.
- Сопутствующие признаки, не исключающие диагноз.
- Ягодичная боль при сидении.
- Ишиалгия.
- Отраженная боль в медиальных отделах бедра.
- Надлобковая боль.
- Учащенное мочеиспускание и/или боль при наполненном мочевом пузыре.
- Боль после эякуляции.
- Эректильная дисфункция.
- Диспареуния.
- Нормальные результаты нейрофизиологических исследований.
Топографические особенности клинической картины
Нантские диагностические критерии представляют исключительно болевые паттерны пудендоневропатий (за исключением отдельных упоминаний о нарушениях половой функции), но не дифференцируют клиническую картину в зависимости от места компрессии.
Подгрушевидные (подгрушевнидно-остистые) пудендоневропатии (Попелянский Я.Ю., 1989; Иваничев Г.А., 1997; Хабиров Ф.А., 2002):
- боли в средних отделах ягодицы, усиливающиеся при приведении колена к контралатеральному плечу — натяжение крестцово-остистой связки;
- болезненность одноименной седалищной ости;
- легкие сфинктерные нарушения — небольшая пауза перед началом мочеиспускания или императивные позывы;
- сексуальные расстройства.
Напряжение и болезненность грушевидной мышцы определяются пальпаторно. Для ее синдрома, помимо соответствующей клинической картины, подробно представленной в руководствах по неврологии, специфичны два теста.
Описание их также можно найти в литературе, посвященной синдрому грушевидной мышцы.
- Тест Бонне–Бобровниковой. Пассивная аддукция и ротация бедра при флексии в тазобедренном и коленном суставах. Логично предположить, что натяжение грушевидной мышцы здесь спровоцирует бо́льшую компрессию полового нерва. Малое количество наблюдений (n=3) этих форм пудендоневропатий не позволяет автору сделать однозначные выводы, а литературных данных по этому вопросу обнаружено не было.
- Тест Heel Contralateral Knee Manoeuvre [тест «пятки (каблука) на контралатеральном колене»] (Michel F. et al., 2013) сложнее в выполнении и, по мнению автора, валиднее предыдущего для синдрома грушевидной мышцы. Он заключается в абдукции, наружной ротации и флексии бедра (рис. 2). Пациент помещает пятку согнутой в коленном суставе ноги с больной стороны чуть выше колена здоровой ноги. Врач проводит максимальное сгибание ног к туловищу пациента (Michel F. et al., 2013). При этом, помимо крайней абдукции и ротации бедра (правого, см. рис. 3 в следующем разделе), происходит его флексия, за счет которой натягивается и крестцово-бугорная связка, что в теории также может усилить представленную ниже симптоматику при наличии следующего вида компрессии.